Популярная медицинская литература и разъяснительная работа лечащего врача, безусловно, помогают нам, больным, своевременно заметить изменение самочувствия, «разгадать» начальные признаки приближающейся беды. Но мой многолетний опыт убедил меня в том, что признаки эти очень многообразны, и нередко бывает так, что даже больной со стажем, весьма просвещенный в «тонкостях» сахарного диабета, может столкнуться с таким нетипичным проявлением его декомпенсации, о котором не упоминалось ни в прочитанной им литературе, ни в беседах с врачом. Поэтому я решил сам составить своеобразный реестр этих признаков, которые проявились у меня и моих знакомых или описаны в медицинской литературе.
Диабетическая (кетоацидотическая) кома проявляется, как известно, постепенно, по мере развития кетоацидоза, и у больного имеется достаточно времени, чтобы при первых признаках обратиться к врачу и получить рекомендации по немедленной коррекции лечения и восстановлению компенсации.
У меня начальные явления кетоацидоза за 25 лет болезни наблюдались три раза.
Первый раз это случилось в начале заболевания, когда, поддавшись искушению и не осознавая опасности, съел сразу 100 г очень вкусных очищенных орехов фундук, считая их безвредной малоуглеводной пищей. После жалоб на сухость во рту и другие известные симптомы врач-эндокринолог направил меня на анализы. В моче был обнаружен ацетон «+++». Мне было рекомендовано на несколько дней увеличить дозу инсулина и не допускать подобных нарушений диеты.
Второй раз ухудшение состояния и появление в моче ацетона наблюдалось при попытке перейти с инсулинотерапии на пероральные сахароснижающие препараты. Так как эта попытка совершалась по согласованию и под наблюдением врача при контроле крови и мочи, появление в последней ацетона было своевременно обнаружено и возобновлена инсулинотерапия, которая быстро привела к компенсации нарушений.
Последний случай кетоацидоза у меня, очевидно, был. связан с вирусным заболеванием: сначала насморк, затем кашель и на этом фоне появление жажды, сухости во рту. Анализы показали повышение гликемии и глюкозурии. Выйти из этой затруднительной ситуации удалось лишь перейдя на трехразовые инъекции (перед завтраком, обедом и ужином) инсулина короткого действия. Уже на следующий день после такой коррекции признаки гипергликемии не ощущались. После исчезновения признаков ОРВИ (через 10 дней) был возобновлен прежний режим инсулинотерапии (одна инъекция инсулина длительного действия).
Во всех описанных случаях декомпенсация ни разу не привела к развитию коматозного состояния. Это дает возможность утверждать, что регулярный контроль (самоконтроль) за состоянием больного (гликемией, глюкозурией и др.) и своевременная коррекция лечения позволяют полностью исключить опасность диабетической комы для больных сахарным диабетом, соблюдающих установленный режим.
В отличие от диабетической комы гипогликемия приводит к быстрому (в течение одного-двух часов и менее) ухудшению состояния.
Возникает гипогликемическое состояние обычно остро с ощущения дискомфорта (больной чувствует, что с ним «что-то не так»), слабости, беспокойства. Дальнейшие проявления гипогликемии весьма многообразны. Это могут быть:
- возбуждение или вялость (до сонливости);
- замкнутость («оставьте меня в покое…») или развязность, болтливость;
- преувеличенное эмоциональное восприятие окружающих (их нормальные поступки вызывают восхищение, восторг, умиление, нежность и т.п.);
- одержимость одной мыслью и ее многократное повторение вслух (особенно если гипогликемия наступает во время спора);
- ослабление интеллектуальных способностей (затруднены, например, арифметические действия с большими, а иногда и с простыми числами, работа с компьютером);
- высказывание бессмысленных предложений и совершение бессмысленных поступков и т.п.
Возможность двигаться в нужном направлении, осознанные движения руками в одних случаях сохраняются, в других, наоборот, походка становится заплетающейся, как у пьяного, наблюдаются и судорожные движения рук и ног (вначале возникают специфические ощущения онемения конечностей). При этом человек может вполне осознавать, что с ним происходит. Иногда некоторое обострение мыслительных способностей (как и во сне, возникает решение ранее неподдающейся задачи, которое запоминается при возвращении к норме и оказывается верным). Все это может сопровождаться головной болью, ноющей болью в области сердца, потливостью, повышенным аппетитом, нарушением зрения (выпадение участков поля зрения), обострением и искажением обоняния и вкуса — становятся нестерпимыми обычные и, особенно, неприятные запахи, кажутся испорченными и невкусными доброкачественные продукты и блюда, не чувствуется сладость при съедании сахара, варенья, меда и т.п. продуктов).
В этот начальный период гипогликемического состояния, который может длиться от 3 до 15 минут, больной, имеющий опыт гипогликемии, успевает сам, или обратившись за помощью к окружающим, принять экстренные меры (съесть кусок или несколько кусков сахара, булки или хлеба, ложку или несколько ложек варенья, меда, одну или несколько конфет, выпить сладкого чая, сока, компота или другой, богатой углеводами пищи) и очень быстро (через 2—5 минут) вернуться к нормальному состоянию.
К сожалению, у одного и того же больного при каждом новом приступе гипогликемии ее предвестники могут не повторяться; доминирующим может оказаться любой из указанных признаков. Такая «многоликость» существенно затрудняет своевременное распознавание приступа и принятие необходимых мер.
Если эти меры не приняты, расстройства мозговой деятельности быстро нарастают, что может привести к потере ориентации (оказавшись на улице, больной может заблудиться в хорошо знакомом районе, в большом магазине, зайти вместо своего в соседний дом или подъезд), к судорогам, напоминающим эпилептический припадок (часто при сохраненном сознании).
Больной может стать агрессивным и подозрительным, часто отказывается от еды или инъекции глюкозы, особенно если их предлагают в повелительной или утвердительно-просительной форме, как бы провоцирующей отказ («Возьми сахар. Тебе надо срочно поесть!», «Вам плохо! Съешьте, пожалуйста, булку!»), неадекватно оценивая ситуацию и считая, что еда вызовет гипергликемию. Затем наступает общая апатия, сонливость, возможны галлюцинации, теряется сознание, развивается кома. При гипогликемии возникает и защитная реакция организма: в кровь выбрасываются гормоны, действующие противоположно инсулину (адреналин, кортизол, глюкагон). Благодаря этому больной может самостоятельно выйти из неконтролируемого состояния и принять необходимые углеводы.
К сожалению, я лишь недавно узнал о существовании и механизме действия защитной реакции (врачи почему-то никогда не упоминали об этом), и поэтому каждый случай развившегося гипогликемического состояния воспринимался мною достаточно трагично. Казалось, что я лишь случайно, чудом избегал непоправимых последствий. Внезапное улучшение состояния в ходе приступа гипогликемии я считал чудом, благосклонностью провидения, оберегающего мою жизнь, и со страхом думал, что в следующий раз чудо может не повториться. После неоднократного повторения такой реакции я понял, что в ней есть нечто объективное, что меня защищает, может быть, какой-то инстинкт, помогающий принимать еду, даже не осознавая этого, и почувствовал огромное облегчение, избавился от давящего на психику чувства страха.
Однако больной и окружающие ни в коем случае не должны пассивно ожидать благоприятного результата защитной реакции организма. Во-первых, потому, что она не всегда бывает эффективна — при глубокой гипогликемии и недостаточной гормональной реакции на нее развивается тяжелое коматозное состояние, которое приводит к гибели нервных клеток и утрате жизненно важных функций мозга. Во-вторых, чем дольше продолжается гипогликемическая кома, тем больше вероятность тяжелых последствий для здоровья. (Даже при судорогах можно нанести себе серьезные травмы). Поэтому поступление углеводов больному надо обеспечить как можно раньше, лучше сразу же с момента распознавания предвестников гипогликемии, то есть до развития защитных реакций.
В период, когда больной не только не в силах сам взять еду, но и активно отказывается от нее, лучше предлагать ее в вопросительной форме, оставляя принятие решения как бы за больным. Например, так:
- «Может быть, съешь конфету или печенье?»,
- «Дать вам чаю?»,
- «Сколько дать сахара?»,
- «Дать еще кусок?».
Как правило, на такие предложения следует положительный ответ. Бывает, что при гипогликемическом состоянии больной теряет связную речь, «забывает» нужное слово и не в силах выразить свое желание, даже такое простое, как дать сахара. Ему намного проще отвечать односложно: «Да», «нет». В этот период задавать ему простые вопросы лучше и по этой причине и, конечно, следует немедленно вызвать скорую помощь.
При регулярном контроле, стереотипном образе жизни, знании особенностей болезни и имеющемся личном опыте в большинстве случаев гипогликемическое состояние ограничивается легкой формой, легко нормализуется, длится короткое время. Поэтому не стоит омрачать себе жизнь постоянным опасением гипогликемии, однако и забывать об этой угрозе не следует.
Аркадий Равин, канд. технических наук. Журнал «Диабетик» № 2 за 1994 год.
Читайте также: мои случаи гипогликемии.