Дистальная, симметричная, сенсорная полинейропатия при сахарном диабете

Опубликовано 13 Май, 2009

Это вторая часть научной статьи "Диабетическая полинейропатия: современные подходы к диагностике и лечению", напечатанной в журнале "Медицинская панорама" в 2003 году. Начало: классификация и патогенез дибетической полинейропатии.

В данной статье мы подробно рассмотрим наиболее часто встречающуюся форму позднего неврологического осложнения сахарного диабета - дистальную, симметричную, сенсорную или сенсомоторную полинейропатию.

Основными симптомами диабетической нейропатии являются парестезия, онемение, зябкость и боли в нижних конечностях, а также кистях. Отмечаются симметричные нарушения всех видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной и вибрационной) в так называемой зоне «носков» и «перчаток». У ряда больных данные проявления могут быть выражены слабо. В тяжелых случаях характерны усиливающиеся по ночам парестезии, боли, чувство жжения стоп и кистей. При отсутствии лечения патология усугубляется.

Начальные симптомы нейропатии определяются в пальцах ног, при проксимальном прогрессировании процесса появляются признаки снижения чувствительности и в пальцах рук. Дистальные отделы верхних конечностей достаточно редко вовлекаются первыми.

При дистальной, симметричной, сенсомоторной полинейропатии страдают тонкие немиелинизированные (С), слабо миелинизированные (Аσ) и толстые миелинизированные нервные волокна (Aα, Аβ). Для нейропатии с преимущественным поражением тонких волокон характерна потеря болевой и температурной (тепловой и холодовой) чувствительности. При вовлечении в процесс преимущественно толстых волокон нарушается скорость проведения нервного импульса и снижается или утрачивается тактильная и вибрационная чувствительность, что в тяжелых случаях может привести к сенсорной атаксии. Но следует отметить, что признаки поражения тонких нервных волокон наблюдаются раньше, чем толстых.

Симптомы диабетической нейропатии регистрируются у более 40 % лиц с сахарным диабетом и примерно у половины из них присутствует болевой синдром. Характерным является период возникновения болей: в состоянии покоя, при переутомлении, во время стресса и преимущественно в ночное время; при ходьбе интенсивность боли уменьшается, тогда как изменение положения конечности не оказывает влияния. Острый болевой синдром при нейропатии описывается как самостоятельная клиническая единица. Он характеризуется гиперчувствительностью и гиперальгезией. При этом моторные нервные волокна сохраняются, а чувствительные функции страдают незначительно. Подобное явление было названо Ellenberg «диабетическая кахексия». Острый болевой нейропатический синдром отмечается при инсулинотерапии и нормализации гликемии, что Caravati описывает как «инсулиновый неврит». В данном случае болевая симптоматика связана с регенерацией нерва.

Прогрессирование диабетической полинейропатии приводит к поражению двигательных (моторных) волокон - мышечной атрофии и слабости в дистальных отделах нижних конечностей. При вовлечении автономных нервных волокон снижается потоотделение, кожа становится сухой и склонна к гиперкератозу. Формируется так называемая «стопа риска». Снижаются коленный и ахиллов рефлексы, появляются типичные костные деформации: выступающие головки метатарзальных костей, молотко- и крючкообразные пальцы ног. Характерен ярко-розовый или красный цвет кожи, часто наблюдаются симметричные очаги гиперпигментации на голени и тыле стопы (так называемая «пятнистая голень»). Ногтевые пластинки могут атрофироваться или наоборот утолщаться и деформироваться, что предопределяет развитие онихомикоза. В конечном итоге формируется остеоартропатия или стопа Шарко (увеличение поперечного размера стопы, поперечное и продольное плоскостопие, усиление деформации голеностопного сустава); изменения конфигурации стопы могут быть одно- или двусторонними, также возможно появление нейропатических отеков. Важным дифференциально-диагностическим признаком является сохранение пульсации на артериях стопы.

Длительное давление в местах костных деформаций приводит к воспалительному аутолизису подлежащих тканей и образованию нейропатических язв, чаще на подошвенной поверхности стопы и в межпальцевых промежутках. Эти язвы определенный период времени могут быть безболезненными вследствие сниженной чувствительности, и нередко только инфицирование и воспалительный процесс привлекают внимание к язвенному дефекту. Поэтому раннее обнаружение признаков диабетической полинейропатии крайне важно для снижения риска язвообразования и последующей возможной ампутации конечности.

К сожалению, не существует «золотого стандарта» для выявления нейропатических нарушений при сахарном диабете. В 1998 г. в Сан-Антонио был предложен консенсус стандартизированных методов диагностики диабетической полинейропатии, который рекомендует проводить следующие мероприятия:

  1. Выявление клинических симптомов.
  2. Клиническое обследование: морфологический и биохимический анализ.
  3. Электродиагностическое исследование: определение скорости проведения импульса по нерву.
  4. Количественные сенсорные тесты.
  5. Автономные функциональные пробы.

Часто для выявления диабетической нейропатии используют шкалу симптомов - НСС (Neuropathy Symptom Score) и шкалу признаков - НДС (Neuropathy Dysability Score). Для клинической практики эта система была адаптирована М. Young et al.

Оценка НСС:

  • жжение, нечувствительность (онемение) или ощущение «ползанья мурашек» = 2
  • утомляемость, судороги или болезненность = 1
  • распространение:
        стопы = 1
        икроножные мышцы = 1
        другое = 0
  • усиление:
        ночью = 2
        день или ночь = 1
        дневное время = 0
        пробуждение ото сна = 1
  • снижение:
        при ходьбе = 2
        стоя = 1
        сидя или лежа = 0

Сумма баллов составляет значение шкалы:
3-4 - незначительная симптоматика,
5-6 - умеренная симптоматика,
7-9 - тяжелая симптоматика.

Оценка НДС:

  • коленный рефлекс
  • вибрационная чувствительность
  • болевая чувствительность
  • температурная чувствительность
  • рефлексы:
        нормальные = 0
        усиливаются = 1
        отсутствуют = 2 с каждой стороны
  • сенсорная (тактильная) чувствительность:
        присутствует = 0
        снижена либо отсутствует = 1 с каждой стороны

Сумма баллов:
3-5 - незначительные признаки
6-8 - умеренные признаки
9-10 - тяжелые признаки

Минимальными критериями для диагностики диабетической нейропатии согласно НСС и НДС являются:

  • умеренные признаки с наличием или без симптомов (НДС = 6-8 + НСС ≥ 0)
  • незначительные признаки с умеренными симптомами (НДС = 3-5 + НСС = 5-6)

Для определения выраженности клинических проявлений необходимо неврологическое исследование сенсомоторных расстройств. Оно включает изучение всех видов чувствительности и рефлексов.

Тактильную чувствительность оценивают с помощью 10 г монофиламента (5,07 Semmes-Weinstein). Места, в которых необходимо проводить исследование, - подошвенная поверхность дистальной фаланги большого пальца стопы, подошвенная поверхность дистальной головки и V плюсневой кости. Прикосновений должно быть не меньше 2-х в одной точке. Порог вибрационной чувствительности определяют при помощи неврологического камертона или биотезиометра. Исследование проводят в стандартных точках: основание большого пальца и внутренняя лодыжка. Вибрационная чувствительность не снижена, если больной перестает ощущать вибрацию, когда значение шкалы камертона соответствует 7 УЕ и выше. Уменьшение порога вибрационной чувствительности многими исследователями оценивается как наиболее неблагоприятный прогностический признак. Температурную чувствительность определяют чередованием прикосновений теплого и холодного предмета к соседним областям большого пальца, тыла стопы, внутренней лодыжки, голени и колена. Болевая чувствительность изучается с помощью тупой иглы либо специальных приборов (Neuropen, Pin-wheel). Для анализа состояния моторного отдела нервной системы определяют ахилловы и коленные рефлексы с помощью неврологического молоточка. Для выявления автономной нейропатии наиболее доступным методом в рутинной практике является ортостатическая проба.

На основании клинических проявлений различают следующие стадии дистальной диабетической нейропатии (Международное руководство по амбулаторному ведению диабетической нейропатии, 1995):

  • 0 - нет нейропатии, симптомы и признаки отсутствуют
  • 1 - асимптоматическая нейропатия
  • 1А - НСС = 0, нормальный коленный рефлекс
  • 1Б - НСС = 0, сниженный коленный рефлекс
  • 2 - симптоматическая нейропатия
  • 2А - НСС ≥ 1, нормальный коленный рефлекс
  • 2Б - НСС ≥ 1, сниженный коленный рефлекс
  • 3 - тяжелая нейропатия.

Далее: лечение диабетической полинейропатии.

Читайте также:

Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:


Напишите свой комментарий:

После ручной проверки публикуются только интересные комментарии, остальные удаляются после индивидуального ответа. Если во время отправки сообщение было по какой-то причине заблокировано антиспамом, вы увидите белую страницу и сообщение об ошибке. Если все отправилось нормально, то в адресной строке браузера появится окончание URL (ссылки) в виде ...#comment-113726 В этом случае ожидайте ответ по e-mail (если правильно указали свой электронный адрес). Время ответа — от нескольких часов до нескольких дней.

Отправляя комментарий, Вы подтверждаете, что ознакомились и согласны с Политикой конфиденциальности сайта и даете свое согласие на сбор и обработку введенных Вами персональных данных.