Это вторая часть научной статьи "Диабетическая полинейропатия: современные подходы к диагностике и лечению", напечатанной в журнале "Медицинская панорама" в 2003 году. Начало: классификация и патогенез дибетической полинейропатии.
В данной статье мы подробно рассмотрим наиболее часто встречающуюся форму позднего неврологического осложнения сахарного диабета — дистальную, симметричную, сенсорную или сенсомоторную полинейропатию.
Основными симптомами диабетической нейропатии являются парестезия, онемение, зябкость и боли в нижних конечностях, а также кистях. Отмечаются симметричные нарушения всех видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной и вибрационной) в так называемой зоне «носков» и «перчаток». У ряда больных данные проявления могут быть выражены слабо. В тяжелых случаях характерны усиливающиеся по ночам парестезии, боли, чувство жжения стоп и кистей. При отсутствии лечения патология усугубляется.
Начальные симптомы нейропатии определяются в пальцах ног, при проксимальном прогрессировании процесса появляются признаки снижения чувствительности и в пальцах рук. Дистальные отделы верхних конечностей достаточно редко вовлекаются первыми.
При дистальной, симметричной, сенсомоторной полинейропатии страдают тонкие немиелинизированные (С), слабо миелинизированные (Аσ) и толстые миелинизированные нервные волокна (Aα, Аβ). Для нейропатии с преимущественным поражением тонких волокон характерна потеря болевой и температурной (тепловой и холодовой) чувствительности. При вовлечении в процесс преимущественно толстых волокон нарушается скорость проведения нервного импульса и снижается или утрачивается тактильная и вибрационная чувствительность, что в тяжелых случаях может привести к сенсорной атаксии. Но следует отметить, что признаки поражения тонких нервных волокон наблюдаются раньше, чем толстых.
Симптомы диабетической нейропатии регистрируются у более 40 % лиц с сахарным диабетом и примерно у половины из них присутствует болевой синдром. Характерным является период возникновения болей: в состоянии покоя, при переутомлении, во время стресса и преимущественно в ночное время; при ходьбе интенсивность боли уменьшается, тогда как изменение положения конечности не оказывает влияния. Острый болевой синдром при нейропатии описывается как самостоятельная клиническая единица. Он характеризуется гиперчувствительностью и гиперальгезией. При этом моторные нервные волокна сохраняются, а чувствительные функции страдают незначительно. Подобное явление было названо Ellenberg «диабетическая кахексия». Острый болевой нейропатический синдром отмечается при инсулинотерапии и нормализации гликемии, что Caravati описывает как «инсулиновый неврит». В данном случае болевая симптоматика связана с регенерацией нерва.
Прогрессирование диабетической полинейропатии приводит к поражению двигательных (моторных) волокон — мышечной атрофии и слабости в дистальных отделах нижних конечностей. При вовлечении автономных нервных волокон снижается потоотделение, кожа становится сухой и склонна к гиперкератозу. Формируется так называемая «стопа риска». Снижаются коленный и ахиллов рефлексы, появляются типичные костные деформации: выступающие головки метатарзальных костей, молотко- и крючкообразные пальцы ног. Характерен ярко-розовый или красный цвет кожи, часто наблюдаются симметричные очаги гиперпигментации на голени и тыле стопы (так называемая «пятнистая голень»). Ногтевые пластинки могут атрофироваться или наоборот утолщаться и деформироваться, что предопределяет развитие онихомикоза. В конечном итоге формируется остеоартропатия или стопа Шарко (увеличение поперечного размера стопы, поперечное и продольное плоскостопие, усиление деформации голеностопного сустава); изменения конфигурации стопы могут быть одно- или двусторонними, также возможно появление нейропатических отеков. Важным дифференциально-диагностическим признаком является сохранение пульсации на артериях стопы.
Длительное давление в местах костных деформаций приводит к воспалительному аутолизису подлежащих тканей и образованию нейропатических язв, чаще на подошвенной поверхности стопы и в межпальцевых промежутках. Эти язвы определенный период времени могут быть безболезненными вследствие сниженной чувствительности, и нередко только инфицирование и воспалительный процесс привлекают внимание к язвенному дефекту. Поэтому раннее обнаружение признаков диабетической полинейропатии крайне важно для снижения риска язвообразования и последующей возможной ампутации конечности.
К сожалению, не существует «золотого стандарта» для выявления нейропатических нарушений при сахарном диабете. В 1998 г. в Сан-Антонио был предложен консенсус стандартизированных методов диагностики диабетической полинейропатии, который рекомендует проводить следующие мероприятия:
- Выявление клинических симптомов.
- Клиническое обследование: морфологический и биохимический анализ.
- Электродиагностическое исследование: определение скорости проведения импульса по нерву.
- Количественные сенсорные тесты.
- Автономные функциональные пробы.
Часто для выявления диабетической нейропатии используют шкалу симптомов — НСС (Neuropathy Symptom Score) и шкалу признаков — НДС (Neuropathy Dysability Score). Для клинической практики эта система была адаптирована М. Young et al.
Оценка НСС:
- жжение, нечувствительность (онемение) или ощущение «ползанья мурашек» = 2
- утомляемость, судороги или болезненность = 1
- распространение:
стопы = 1
икроножные мышцы = 1
другое = 0 - усиление:
ночью = 2
день или ночь = 1
дневное время = 0
пробуждение ото сна = 1 - снижение:
при ходьбе = 2
стоя = 1
сидя или лежа = 0
Сумма баллов составляет значение шкалы:
3-4 — незначительная симптоматика,
5-6 — умеренная симптоматика,
7-9 — тяжелая симптоматика.
Оценка НДС:
- коленный рефлекс
- вибрационная чувствительность
- болевая чувствительность
- температурная чувствительность
- рефлексы:
нормальные = 0
усиливаются = 1
отсутствуют = 2 с каждой стороны - сенсорная (тактильная) чувствительность:
присутствует = 0
снижена либо отсутствует = 1 с каждой стороны
Сумма баллов:
3-5 — незначительные признаки
6-8 — умеренные признаки
9-10 — тяжелые признаки
Минимальными критериями для диагностики диабетической нейропатии согласно НСС и НДС являются:
- умеренные признаки с наличием или без симптомов (НДС = 6-8 + НСС ≥ 0)
- незначительные признаки с умеренными симптомами (НДС = 3-5 + НСС = 5-6)
Для определения выраженности клинических проявлений необходимо неврологическое исследование сенсомоторных расстройств. Оно включает изучение всех видов чувствительности и рефлексов.
Тактильную чувствительность оценивают с помощью 10 г монофиламента (5,07 Semmes-Weinstein). Места, в которых необходимо проводить исследование, — подошвенная поверхность дистальной фаланги большого пальца стопы, подошвенная поверхность дистальной головки и V плюсневой кости. Прикосновений должно быть не меньше 2-х в одной точке. Порог вибрационной чувствительности определяют при помощи неврологического камертона или биотезиометра. Исследование проводят в стандартных точках: основание большого пальца и внутренняя лодыжка. Вибрационная чувствительность не снижена, если больной перестает ощущать вибрацию, когда значение шкалы камертона соответствует 7 УЕ и выше. Уменьшение порога вибрационной чувствительности многими исследователями оценивается как наиболее неблагоприятный прогностический признак. Температурную чувствительность определяют чередованием прикосновений теплого и холодного предмета к соседним областям большого пальца, тыла стопы, внутренней лодыжки, голени и колена. Болевая чувствительность изучается с помощью тупой иглы либо специальных приборов (Neuropen, Pin-wheel). Для анализа состояния моторного отдела нервной системы определяют ахилловы и коленные рефлексы с помощью неврологического молоточка. Для выявления автономной нейропатии наиболее доступным методом в рутинной практике является ортостатическая проба.
На основании клинических проявлений различают следующие стадии дистальной диабетической нейропатии (Международное руководство по амбулаторному ведению диабетической нейропатии, 1995):
- 0 — нет нейропатии, симптомы и признаки отсутствуют
- 1 — асимптоматическая нейропатия
- 1А — НСС = 0, нормальный коленный рефлекс
- 1Б — НСС = 0, сниженный коленный рефлекс
- 2 — симптоматическая нейропатия
- 2А — НСС ≥ 1, нормальный коленный рефлекс
- 2Б — НСС ≥ 1, сниженный коленный рефлекс
- 3 — тяжелая нейропатия.
Далее: лечение диабетической полинейропатии.
Читайте также: