№ 4. Бета-адреноблокаторы: механизм действия, классификация, кардиоселективность

Вы читаете цикл статей о гипотензивных (антигипертензивных) препаратах. Если вы хотите получить более целостное представление о теме, пожалуйста, начните с самого начала: обзор гипотензивных средств, действующих на нервную систему.

Бета-адреноблокаторами называются препараты, которые обратимо (временно) блокируют различные виды (β1-, β2-, β3-) адренорецепторов.

Значение бета-адреноблокаторов трудно переоценить. Они являются единственным классом препаратов в кардиологии, за разработку которого вручена Нобелевская премия по медицине. Присуждая премию в 1988 году, Нобелевский комитет назвал клиническую значимость бета-адреноблокаторов «величайшим прорывом в борьбе с болезнями сердца после открытия дигиталиса 200 лет назад».

Препаратами дигиталиса (растения Наперстянки, лат. Digitalis) называют группу сердечных гликозидов (дигоксин, строфантин и др.), которые используются для лечения хронической сердечной недостаточности примерно с 1785 года.

 

Краткая классификация бета-адреноблокаторов

Все бета-адреноблокаторы делятся на неселективные и селективные.

Селективность (кардиоселективность) — способность блокировать только бета1-адренорецепторы и не влиять на бета2-рецепторы, поскольку полезное действие бета-адреноблокаторов обусловлено преимущественно блокадой бета1-рецепторов, а основные побочные эффекты — бета2-рецепторов.

Другими словами, селективность — это избирательность, выборочность действия (от англ. selective — выборочный). Однако эта кардиоселективность лишь относительная — в больших дозах даже селективные бета-адреноблокаторы могут частично блокировать и бета2-адренорецепторы. Обратите внимание, что кардиоселективные препараты сильнее снижают диастолическое (нижнее) давление, чем неселективные.

Еще у некоторых бета-адреноблокаторов имеется так называемая ВСА (внутренняя симпатомиметическая активность). Реже ее называют ССА (собственная симпатомиметическая активность). ВСА — это способность бета-адреноблокатора частично стимулировать подавляемые им бета-адренорецепторы, что уменьшает побочные эффекты («смягчает» действие препарата).

Например, бета-адреноблокаторы с ВСА в меньшей степени снижают ЧСС, а если частота сердечных сокращений исходно низкая, то даже иногда могут ее повысить.

  Неселективные бета-блокаторы Селективные (кардиоселективные)
Какие β-адренорецепторы блокируют бета1- и бета2- только бета1-
Наличие внутренней симпатомиметической активности (ВСА) без ВСА с ВСА без ВСА с ВСА
Препараты пропранолол (анаприлин),
надолол,
соталол,
тимолол
окспренолол,
пиндолол,
пенбутолол
атенолол,
метопролол,
бетаксолол (локрен),
бисопролол (конкор),
небиволол,
эсмолол
ацебутолол

Бета-адреноблокаторы со смешанным действием:

  • Карведилол — смешанный α1-, β1-, β2-адреноблокатор без ВСА.
  • Лабеталол — α-, β1-, β2-адреноблокатор и частичный агонист (стимулятор) β2-рецепторов.

 

Полезные эффекты бета-адреноблокаторов

Чтобы понимать, чего мы можем достигнуть от применения бета-адреноблокаторов, надо разобраться в эффектах, возникающих при стимуляции и блокаде адренорецепторов.

схема регуляции сердечной деятельности и артериального давления

Схема регуляции сердечной деятельности.

Адренорецепторы и действующие на них катехоламины [адреналин, норадреналин, дофамин], а также надпоченики, выделяющие адреналин и норадреналин прямо в кровеносное русло, объединяют в симпатоадреналовую систему (САС). Активация симпатоадреналовой системы происходит:

  • у здоровых людей при стрессе,
  • у больных при ряде заболеваний:
    • инфаркт миокарда,
    • острая и хроническая сердечная недостаточность (сердце не справляется перекачивать кровь. При ХСН возникают одышка (у 98% больных), утомляемость (93%), сердцебиение (80%), отеки, кашель),
    • артериальная гипертензия и др.

Бета1-адреноблокаторы ограничивают эффекты адреналина и норадреналина в организме, тем самым приводя к 4 важнейшим эффектам:

  1. уменьшению силы сокращений сердца,
  2. снижению частоты сердечных сокращений (ЧСС),
  3. уменьшению проводимости в проводящей системе сердца,
  4. снижению риска аритмий.

Теперь подробнее по каждому пункту.

 
Уменьшение силы сердечных сокращений

Уменьшение силы сердечных сокращений приводит к тому, что сердце выталкивает кровь в аорту с меньшей силой и создает там меньший уровень систолического (верхнего) давления. Снижение силы сокращений уменьшает работу сердца и, соответственно, потребность миокарда в кислороде.

 
Снижение ЧСС

Снижение ЧСС позволяет сердцу больше отдыхать. Это, пожалуй, важнейший из законов работы сердца, о которых я писал раньше. Во время сокращения (систолы) мышечная ткань сердца не кровоснабжается, поскольку коронарные сосуды в толще миокарда пережаты. Кровоснабжение миокарда возможно только в период его расслабления (диастолу). Чем выше ЧСС, тем меньше общая продолжительность периодов расслабления сердца. Сердце не успевает полноценно отдыхать и может испытывать ишемию (недостаток кислорода).

Итак, бета-адреноблокаторы уменьшают силу сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде, а также удлиняют период отдыха и кровоснабжения сердечной мышцы. Именно поэтому бета-блокаторы оказывают выраженное противоишемическое действие и часто используются для лечения стенокардии, которая является одной из форм ИБС (ишемической болезни сердца). Старое название стенокардии — грудная жаба, по-латински angina pectoris, поэтому противоишемическое действие также называют антиангинальным. Теперь вы будете знать, что такое антиангинальное действие бета-адреноблокаторов.

Обратите внимание, что среди всех классов кардиологических лекарств бета-адреноблокаторы без ВСА лучше всех снижают ЧСС (частоту сердечных сокращений). По этой причине при сердцебиении и тахикардии (ЧСС выше 90 в минуту) в первую очередь назначаются именно они.

Поскольку бета-блокаторы снижают работу сердца и артериальное давление, они противопоказаны в ситуациях, когда сердце не справляется со своей работой:

  • тяжелая артериальная гипотония (АД меньше 90-100 мм рт. ст.),
  • острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок, отек легких и др.),
  • ХСН (хроническая сердечная недостаточность) в стадии декомпенсации.

Любопытно, что бета-блокаторы должны обязательно использоваться (параллельно с тремя другими классами лек. препаратов — ингибиторами АПФ, сердечными гликозидами, мочегонными) в лечении начальных стадий хронической сердечной недостаточности. Бета-блокаторы защищают сердце от чрезмерной активации симпатоадреналовой системы и увеличивают продолжительность жизни пациентов. Более подробно я расскажу о современных принципах лечения ХСН в теме про сердечные гликозиды.

 
Снижение проводимости

Снижение проводимости (снижение скорости проведения электрических импульсов по проводящей системе сердца) как один из эффектов бета-блокаторов также имеет большое значение. При некоторых условиях бета-блокаторы могут нарушить предсердно-желудочковую проводимость (замедлится проведение импульсов от предсердий к желудочкам в AV-узле), что станет причиной атриовентрикулярной блокады (AV-блокады) различной степени (от I до III).

схема проводящей системы сердца

Диагноз AV-блокады разных степеней тяжести ставится по ЭКГ и проявляется одним или несколькими признаками:

  1. постоянным или циклическим удлинением интервала P—Q больше 0.21 с,
  2. выпадением отдельных желудочковых сокращений,
  3. снижением ЧСС (обычно от 30 до 60).

ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде (AV-блокаде) I степени

Стабильно увеличенная длительность интервала P—Q от 0.21 с и выше.

 
ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде (AV-блокаде) II степени (3:2)

а) периоды постепенного удлинения интервала P—Q с выпадением комплекса QRS;
б) выпадение отдельных комплексов QRS без постепенного удлинения интервала P—Q.

 
ЭКГ при неполной атриовентрикулярной блокаде (AV-блокаде) высокой степени

Выпадает не менее половины желудочковых комплексов QRS.

 
ЭКГ при полной атриовентрикулярной блокаде (AV-блокаде) III степени

Импульсы от предсердий к желудочкам вообще не проводятся.

Отсюда совет: если у пациента пульс стал реже 45 ударов в минуту или появилась необычная неравномерность ритма, нужно сделать ЭКГ и, скорее всего, скорректировать дозу препарата.

В каких случаях повышен риск возникновения нарушений проводимости?

  1. Если бета-адреноблокатор назначается пациенту с брадикардией (ЧСС ниже 60 в минуту),
  2. если изначально имеется нарушение атриовентрикулярной проводимости (повышено время проведения электрич. импульсов в AV-узле более 0.21 c),
  3. если у пациента индивидуально высокая чувствительность к бета-блокаторам,
  4. если превышена (неправильно подобрана) доза бета-адреноблокатора.

Для профилактики нарушений проводимости нужно начинать с небольших доз бета-блокатора и повышать дозировку постепенно. При возникновении побочных эффектов бета-адреноблокатор нельзя отменять резко из-за риска тахикардии (сердцебиения). Нужно уменьшить дозировку и отменять препарат постепенно, в течение нескольких дней.

Бета-адреноблокаторы противопоказаны, если у пациента имеются опасные отклонения на ЭКГ, например:

  • нарушения проводимости (атриовентрикулярная блокада II или III степени, синоатриальная блокада и др.),
  • слишком редкий ритм (ЧСС меньше 50 в минуту, т.е. резкая брадикардия),
  • синдром слабости синусового узла (СССУ).

 
Снижение риска аритмий

Прием бета-адреноблокаторов приводит к снижению возбудимости миокарда. В сердечной мышце становится меньше очагов возбуждения, каждый из которых способен привести к сердечной аритмии. По этой причине бета-блокаторы эффективны при лечении экстрасистолии, а также для профилактики и лечения наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма. Клинические исследования показали, что бета-блокаторы значительно снижают риск развития фатальных (смертельных) аритмий (например, фибрилляции желудочков) и потому активно используются для профилактики внезапной смерти, в том числе при патологическом удлинении интервала Q—T на ЭКГ.

Любой инфаркт миокарда из-за болей и некроза (отмирания) участка мышцы сердца сопровождается выраженной активацией симпатоадреноловой системы. Назначение бета-блокаторов при инфаркте миокарда (если нет указанных выше противопоказаний) существенно снижает риск внезапной смерти.

Показания к применению бета-блокаторов:

  • ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность),
  • профилактика аритмий и внезапной смерти,
  • артериальная гипертензия (лечение повышенного АД),
  • другие заболевания с повышением активности катехоламинов [адреналин, норадреналин, дофамин] в организме:
    1. тиретоксикоз (гиперфункция щитовидной железы),
    2. алкогольная абстиненция (лечение запоя) и др.

 

Побочные эффекты бета-адреноблокаторов

Часть побочных эффектов обусловлена чрезмерным действием бета-адреноблокаторов на сердечно-сосудистую систему:

  • резкая брадикардия (ЧСС ниже 45 в мин.),
  • атриовентрикулярные блокады,
  • артериальная гипотония (систолическое АД ниже 90-100 мм рт. ст.) — чаще при внутривенном введении бета-адреноблокаторов,
  • усиление сердечной недостаточности вплоть до отека легких и остановки сердца,
  • ухудшение кровообращения в ногах при снижении сердечного выброса — чаще у пожилых людей с атеросклерозом периферических сосудов или эндартериитом.

Если у пациента имеется феохромоцитома (доброкачественная опухоль мозгового слоя надпочечников или узлов симпатической вегетативной нервной системы, выделяющая катехоламины; встречается у 1 на 10 тыс. населения и до 1% пациентов с гипертонией), то бета-блокаторы могут даже повысить артериальное давление за счет стимуляции α1-адренорецепторов и спазма артериол. Для нормализации АД бета-блокаторы нужно комбинировать с альфа-адреноблокаторами.

почки и надпочечники

В 85-90% случаев феохромоцитома является опухолью надпочечников.

Бета-блокаторы сами по себе проявляют противоаритмический эффект, но в комбинации с другими антиариатмическими препаратами возможно провоцирование приступов желудочковой тахикардии или желудочковой бигеминии (постоянная поочередная смена нормального сокращения и желудочковой экстрасистолы, от лат. bi — два).

бигеминия

Бигеминия.

Остальные побочные эффекты бета-блокаторов являются внесердечными.

 
Сужение бронхов и бронхоспазм

Бета2-адренорецепторы расширяют бронхи. Соответственно, бета-блокаторы, действующие на бета2-адренорецепторы, суживают бронхи и могут спровоцировать бронхоспазм. Это особенно опасно пациентам с бронхиальной астмой, курильщикам и другим людям с болезнями легких. У них усиливается кашель и одышка. Для профилактики этого бронхоспазма нужно учитывать факторы риска и обязательно применять только кардиоселективные бета-блокаторы, которые в обычных дозах не действуют на бета2-адренорецепторы.

 
Снижение уровня сахара и ухудшение липидного профиля

Поскольку стимуляция бета2-адренорецепторов вызывает расщепление гликогена и рост уровня глюкозы, то бета-блокаторы могут понижать уровень сахара в крови с развитием умеренной гипогликемии. Людям с нормальным углеводным обменом бояться нечего, а пациентам с сахарным диабетом, получающим инсулин, следует быть осторожнее. Кроме того, бета-блокаторы маскируют такие симптомы гипогликемии, как тремор (дрожание) и сердцебиение (тахикардию), обусловленные чрезмерной активацией симпатической нервной системы из-за выброса контринсулярных гормонов при гипогликемии. Обратите внимание, что потовые железы контролируются симпатической нервной системой, но в них находятся М-холинорецепторы, не блокирующиеся адреноблокаторами. Поэтому гипогликемия во время приема бета-блокаторов характеризуется особенно сильной потливостью.

Пациентов с сахарным диабетом, находящихся на инсулине, необходимо информировать о повышенном риске развития гипогликемической комы при использовании бета-адреноблокаторов. Для таких больных предпочтительны селективные бета-блокаторы, не действующие на бета2-адренорецепторы. Пациентам с сахарным диабетом в нестабильном состоянии (плохо предсказуемые уровни глюкозы крови) бета-блокаторы не рекомендуются, в других случаях — пожалуйста.

В первые месяцы приема возможен умеренный подъем уровня уровня триглицеридов (липидов), а также ухудшение соотношения «хорошего» и «плохого» холестерина в крови.

 
Сексуальные нарушения

Возможно развитие импотенции (современное название — эректильная дисфункция), например, при приеме пропранолола в течение 1 года она развивается в 14% случаев. Также отмечалось развитие фиброзных бляшек в теле полового члена с его деформацией и затруднением эрекции при приеме пропранолола и метопролола. Сексуальные нарушения чаще бывают у лиц с атеросклерозом (то есть проблемы с потенцией при приеме бета-блокаторов возникают обычно у тех, у кого они возможны и без лекарств).

Бояться импотенции и по этой причине не принимать лекарства при артериальной гипертензии — ошибочное решение. Ученые выяснили, что длительно повышенное АД приводит к эректильной дисфункции независимо от наличия сопутствующего атеросклероза. При высоком АД стенки сосудов утолщаются, становятся плотнее и не могут снабжать внутренние органы нужным количеством крови.

 
Другие побочные эффекты бета-адреноблокаторов

Другие побочные эффекты при приеме бета-блокаторов:

  • со стороны желудочно-кишечного тракта (в 5-15% случаев): запоры, реже диарея и тошнота.
  • со стороны нервной системы: депрессия, нарушения сна.
  • со стороны кожи и слизистых: сыпь, крапивница, покраснение глаз, снижение секреции слезной жидкости (актуально для пользующихся контактными линзами) и др.
  • при приеме пропранолола изредка бывает ларингоспазм (затрудненный шумный, свистящий вдох) как проявление аллергической реакции. Ларингоспазм возникает как реакция на искусственный желтый краситель тартразин в таблетке примерно через 45 минут после приема препарата внутрь.

 

Синдром отмены

Если принимать бета-блокаторы длительное время (несколько месяцев или даже недель), а потом внезапно прекратить прием, возникает синдром отмены. В ближайшие после отмены дни возникает сердцебиение, беспокойство, учащаются приступы стенокардии, ЭКГ ухудшается, возможно развитие инфаркта миокарда и даже внезапная смерть.

Развитие синдрома отмены обусловлено тем, что за время приема бета-блокаторов организм приспосабливается к сниженному влиянию (нор)адреналина и повышает количество адренорецепторов в органах и тканях. Кроме того, поскольку пропранолол замедляет превращение гормона щитовидной железы тироксина (T4) в гормон трийодтиронин (T3), то некоторые признаки синдрома отмены (беспокойство, дрожание, сердцебиение), особенно выраженные после отмены пропранолола, могут быть вызваны избытком гормонов щитовидной железы.

Для профилактики синдрома отмены рекомендуется постепенная отмена препарата в течение 14 дней. При необходимости хирургических манипуляций на сердце существуют другие схемы отмены препарата, но в любом случае пациент должен знать свои лекарства: что, в какой дозировке, сколько раз в день и как долго он принимает. Или хотя бы записать их на листике бумаги и носить с собой.

 

Особенности наиболее значимых бета-блокаторов

ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН) — неселективный бета-блокатор без ВСА. Это самый известный препарат из бета-блокаторов. Действует кратковременно — 6-8 часов. Характерен синдром отмены. Жирорастворим, поэтому проникает в головной мозг и обладает успокаивающим действием. Неселективен, поэтому обладает большим количеством обусловленных бета2-блокадой побочных эффектов (суживает бронхи и усиливает кашель, гипогликемия, похолодание конечностей).

Рекомендуется для приема при стрессовых ситуациях (например, перед экзаменом, см. как правильно сдавать экзамены). Поскольку иногда возможна повышенная индивидуальная чувствительность к бета-блокатору с быстрым и значительным снижением АД, то первое его назначение рекомендуется проводить под контролем врача с очень малой дозы (например, 5-10 мг анаприлина). Для повышения артериального давления должен вводиться атропин (а не гормоны глюкокортикоиды). Для постоянного приема пропранолол не годится, в этом случае рекомендуется другой бета-блокатор — бисопролол (ниже).

 
АТЕНОЛОЛ — кардиоселективный бета-блокатор без ВСА. Ранее был популярным препаратом (как и метопролол). Применяется 1-2 раза в сутки. Водорастворим, поэтому не проникает в головной мозг. Свойствен синдром отмены.

 
МЕТОПРОЛОЛ — кардиоселективный бета-блокатор без ВСА, похож на атенолол. Принимается 2 раза в сутки. Атенолол и метопролол сейчас утратили свое значение в связи с распространением бисопролола.

 
БЕТАКСОЛОЛ (ЛОКРЕН) — кардиоселективный бета-блокатор без ВСА. В основном используется для лечения артериальной гипертензии. Принимается 1 раз в сутки.

 
БИСОПРОЛОЛ (КОНКОР) — кардиоселективный бета-блокатор без ВСА. Пожалуй, важнейший препарат на сегодняшний день из бета-блокаторов. Удобная форма приема (1 раз в сутки) и надежное плавное 24-часовое антигипертензивное действие. Снижает АД на 15-20%. Не влияет на уровень тиреоидных гормонов и глюкозы крови, поэтому допускается при сахарном диабете. У бисопролола слабее выражен синдром отмены. На рынке много дженериков бисопролола разных производителей, поэтому можно подобрать недорогой. В Беларуси самый дешевый на сегодня дженерик — Бисопролол-лугал (Украина).

 
ЭСМОЛОЛ — выпускается только в растворе для внутривенного введения в качестве антиаритмического препарата. Длительность действия 20-30 минут.

 
НЕБИВОЛОЛ (НЕБИЛЕТ) — кардиоселективный бета-блокатор без ВСА. Тоже отличный препарат. Вызывает плавное снижение АД. Выраженный антигипертензивный эффект наступает через 1-2 недели приема, максимальный — через 4 недели. Небиволол усиливает выработку оксида азота (NO) в эндотелии сосудов. Наиболее важная функция оксида азота — расширение сосудов. В 1998 года была присуждена Нобелевская премия по медицине с формулировкой «За открытие роли оксида азота как сигнальной молекулы в регуляции сердечно-сосудистой системы». Небиволол имеет ряд дополнительных полезных эффектов:

  • сосудорасширяющий [вазодилатирующий] (от лат. vas — сосуд, dilatatio — расширение),
  • антиагрегантный (тормозит агрегацию тромбоцитов и тромбообразование),
  • ангиопротективный (защищает сосуды от развития атеросклероза).

 
КАРВЕДИЛОЛ — α1-, β-адреноблокатор без ВСА. Благодаря блокаде α1-рецепторов, обладает сосудорасширяющим действием и дополнительно снижает АД. Меньше атенолола снижает ЧСС. Не ухудшает переносимость физических нагрузок. В отличие от других блокаторов, снижает уровень глюкозы крови, поэтому рекомендуется при сахарном диабете 2 типа. Обладает антиоксидантными свойствами, замедляет процессы атеросклероза. Принимается 1-2 раза в сутки. Особенно рекомендуется для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН).

 
ЛАБЕТАЛОЛ — α-, β-адреноблокатор и частично стимулирует β2-рецепторы. Хорошо снижает АД с незначительным увеличением ЧСС. Оказывает антиангинальное действие. Способен повысить уровень сахара в крови. В больших дозах может вызывать бронхоспазм, как и кардиоселективные бета-блокаторы. Применяется внутривенно при гипертонических кризах и (реже) внутрь 2 раза в день для лечения артериальной гипертензии.

 

Лекарственные взаимодействия

Как я уже указывал выше, комбинация бета-блокаторов с другими антиаритмическими препаратами потенциально опасна. Впрочем, это проблема всех групп антиаритмических препаратов.

Среди антигипертензивных (гипотензивных) препаратов запрещено лишь сочетание бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов из группы верапамила и дилтиазема. Это связано с повышенным риском кардиальных осложнений, поскольку все указанные препараты действуют на сердце, уменьшают силу сокращений, ЧСС и проводимость.

 

Передозировка бета-адреноблокаторов

Симптомы передозировки бета-блокаторов:

  • резкая брадикардия (ЧСС ниже 45 в минуту),
  • головокружение вплоть до потери сознания,
  • аритмия,
  • акроцианоз (посинение кончиков пальцев),
  • если бета-блокатор жирорастворим и проникает в головной мозг (например, пропранолол), то могут развиться кома и судороги.

 
Помощь при передозировке бета-блокаторов зависит от симптомов:

  • при брадикардииатропин (блокатор парасимпатического воздействия), β1-стимуляторы (добутамин, изопротеренол, дофамин),
  • при сердечной недостаточностисердечные гликозиды и мочегонные,
  • при низком АД (гипотонии ниже 100 мм рт. ст.) — адреналин, мезатон и др.
  • при бронхоспазмеаминофиллин (эфуфиллин), изопротеренол.

 

Интересно знать

При местном применении (закапывании в глаза) бета-блокаторы уменьшают образование и секрецию водянистой влаги, что снижает внутриглазное давление. Местные бета-блокаторы (тимолол, проксодолол, бетаксолол и др.) используются для лечения глаукомы (заболевание глаз с постепенным сужением полей зрения из-за повышенного внутриглазного давления). Возможно развитие системных побочных эффектов, обусловленных попаданием антиглоукомных бета-блокаторов по слёзно-носовому каналу в нос и оттуда в желудок с последующим всасыванием в ЖКТ.

Бета-блокаторы учитываются как возможный допинг и спортсменами должны использоваться с серьезными ограничениями.

 

Дополнение про Кораксан

В связи с частыми вопросами в комментариях по поводу препарата Кораксан (ивабрадин) выделю его сходства и различия с бета-блокаторами. Кораксан блокирует If-каналы синусового узла и потому НЕ относится к бета-адреноблокаторам.

  Кораксан (ивабрадин) Бета-блокаторы
Влияние на возникновение импульсов в синусовом узле Да, подавляет Да, подавляют
Влияние на ЧСС Снижает ЧСС при синусовом ритме Снижают ЧСС при любом ритме
Влияние на проведение импульсов по проводящей системе сердца Нет Замедляют проведение
Влияние на сократимость миокарда Нет Снижают сократимость миокарда
Способность предупреждать и лечить аритмии Нет Есть (применяются для профилактики и лечения многих аритмий)
Антиангинальный (противоишемический) эффект Да, используется в лечении стабильной стенокардии Да, используются в лечении любой стенокардии (при отсутствии противопоказаний)
Влияние на уровень АД Нет Снижают АД и часто применяются для лечения гипертензии

Таким образом, кораксан используется для урежения синусового ритма при нормальном (слегка сниженном) АД и отсутствии аритмий. Если АД повышенное или есть сердечные аритмии, нужно использовать бета-блокаторы. Разрешено сочетание кораксана с бета-блокаторами.

Подробнее о кораксане: http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_34171.htm

 

Бета-блокаторы в лечении ХСН

(дополнение от 19.07.2014)

Группа бета-блокаторов относится к базовым (обязательным) для лечения ХСН (хронической сердечной недостаточности). По результатам клинических исследований в настоящее время для лечения ХСН рекомендуются 4 препарата:

  • карведилол,
  • бисопролол,
  • продленная форма метопролола сукцината,
  • у лиц старше 70 лет также допускается небиволол.

Указанные 4 препарата доказали в клинических исследованиях свою способность улучшать состояние и повышать выживаемость больных с ХСН.

Не рекомендуются (запрещены, поскольку не снижали общую смертность) для лечения ХСН:

  • атенолол,
  • метопролола тартрат.

Целью лечения бета-блокаторами при ХСН является снижение ЧСС минимум на 15% от исходной до уровня ниже 70 уд. в минуту (50-60). Установлено, что уменьшение ЧСС на каждые 5 ударов снижает смертность на 18%.

Начальная доза при ХСН составляет 1/8 от терапевтической и медленно поднимается каждые 2-4 недели. При непереносимости и неэффективности бета-блокаторов их сочетают или полностью заменяют блокатором If-каналов синусового узла — ивабрадином (см. выше Дополнение про Кораксан).

Подробнее об использовании бета-блокаторов в лечении ХСН читайте в Национальных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН 4-го пересмотра, утвержденных в 2012-2013 гг. (PDF, 1 Мб, на русском языке).

Далее: № 5. Ганглиоблокаторы и их применение в медицине.

Понравилась статья? Поделитесь с друзьями:
Комментарии: 17
  1. Мария (клин. ординатор)  (3 коммент.)

    Здравствуйте!! Статья очень интересно написана. Спасибо:)

    На счет метопролола… Все же, говорят, есть разница между сукцинатом и тартратом. Тартрат, насколько мне известно, уступает сукцинату. Все рандомизированные исследования, проведенные в Европе и Америке, были именно с применением сукцината.

    А еще очень интересно. Вы написали, что синдром отмены присущ только атенололу. А почему?

  2. Врач скорой помощи  (1647 коммент.)(автор)

    Какова бы ни была соль (сукцинат, тартрат), действующее вещество одно и то же. Разный вид соли в основном влияет на скорость всасывания и выведения метопролола.

    Синдром отмены присущ в первую очередь пропранололу (в том числе потому что он способен влиять на уровень гормонов щитовидной железы, см. статью). В общем случае, синдром отмены препарата больше характерен для короткодействующих форм, потому что в этом случае концентрация препарата снижается быстрее, и организм не успевает адаптироваться.

  3. Ксения  (1 коммент.)

    Есть ли смысл пробовать подобрать другой БАБ, если развилась аллергия на бисопролол (заложенность носа, першение в горле) у пациентки, не склонной к аллергиям? Спасибо

    Комментарий автора сайта:

    Заложенность носа и першение в горле вполне могут быть признаками обычной простуды. Но если вы уверены, что это именно побочные явления на бисопролол, можно попробовать подобрать другой бета-адреноблокатор, хотя есть вероятность, что у пациентки все бета-блокаторы могут давать похожие побочные явления.

  4. Елена  (1 коммент.)

    Скажите, пожалуйста, по какой схеме перейти с анаприлина на атенолол или конкор? У меня панические атаки, и я принимаю анаприлин по 10-20 мг постоянно уже 5 месяцев ( не знала, что нельзя принимать его постоянно). Панические атаки уменьшились, зато участились приступы тахикардии: ЧСС вырастает до 120 (до анаприлина было до 90). Мог анаприлин вызвать такое состояние?

    Ответ автора сайта:

    Приступы тахикардии могут быть признаком синдром отмены анаприлина, т.к. этот препарат действует краткосрочно, и для него очень важна регулярность приема. Перейти с анаприлина на конкор просто — достаточно начать принимать конкор (бисопролол) 1 раз в сутки по 5 мг. Уже через 1-2 часа он начнет действовать. Нужно ориентироваться на ЧСС 60-70 (но не ниже 50), если она выше 70, то можно увеличить дозу препарата до 10 мг 1 раз в день. Но учтите, что бисопролол не обладает успокаивающим эффектом.

  5. Екатерина  (1 коммент.)

    Конкором пользуюсь давно, несколько лет. В последнее время он вызывает сильные приступы кашля. Как только прекращаю прием — кашель прекращается. Что делать? Подбирать другой препарат из группы кардиоселективных?

    Ответ автора сайта:

    Бисопролол является высокоселективным адреноблокатором, поэтому наличие кашля в большинстве случаев показывает какую-то скрытую бронхолегочную проблему. Возможно, это недолеченная простудная инфекция в бронхах, которая самостоятельно пройдет через несколько недель. Более редкий, но тяжелый вариант — начинающаяся хроническая обструктивная болезнь легких или бронхиальная астма.

    Что сделать? Попробовать заменить Конкор (бисопролол) на Небилет (небиволол). Если кашель даже через 2-3 недели не уменьшится, нужно обследоваться у пульмонолога и менять группу препаратов.

    Для справки. Небиволол — суперселективный адреноблокатор III поколения. У небиволола индекс селективности составляет 293, в то время как у бисопролола — 75, атенолола и бетаксолола — 35, метопролола — 20, пропранолола — 0,6. Кардиоселективность бета-блокаторов снижается или полностью исчезает при назначении высоких доз препаратов.

  6. Николай  (1 коммент.)

    А еще от них возникает ГЭРБ. Причем замечено это не только в рунете, но об этом так же пишут люди на англоязычных сайтах, что у многих через какое-то после начала приема таблеток началась постоянная изжога и заброс желчи, которые прошли после отмены бета-блокаторов. Связывают с тем, что блокаторы расслабляют сфинктер.

  7. Николай  (1 коммент.)

    Проводились исследования на тему влияния бета-адреноблокаторов на потенцию.. По данным узи артерий пениса, на фоне приема конкора скорость кровотока увеличивается. Так что бояться импотенции не следует

  8. Александр  (1 коммент.)

    Действительно-ли бета-блокаторы, а конкретно Небиволол вызывают расслабление пищеводно-желудочного сфинктера и как следствие заброс желчи в пищевод?

    Ответ автора сайта:

    Да, бета-блокаторы вызывают расслабление сфинктера между желудком и пищеводом, хотя и в меньшей степени, чем нитраты или антагонисты кальция. С другой стороны, чтобы желчь попала в пищевод, она сперва должна попасть из 12-перстной кишки в желудок (дуодено-гастральный рефлюкс), а для этого ее должен пропускать привратник желудка.

  9. ирина  (1 коммент.)

    верно ли, что Небиволол способствует увеличению концентрации мочевой кислоты в крови и отложению солей?

    Ответ автора сайта:

    Да. У больных с артериальной гипертензией отмечена связь между приемом небиволола и повышением в плазме крови уровня мочевой кислоты, триглицеридов, а также снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности и числа тромбоцитов. Это информация 2012 года, подробнее rlsnet.ru/mnn_index_id_2591.htm Однако соли мочевой кислоты (уратные камни) хорошо растворяются. Это соли, которые можно гарантированно растворить. Другие типы камней в почках растворяются с трудом или не растворяются вообще.

  10. Hаташа  (1 коммент.)

    Подскажите пожалуйста, при приёме небилета 5 мг пульс стал 55. Что делать, снизить дозу, перейти на другой бета блокатор или заменить на другую группу гипотензивных препаратов?

    Ответ автора сайта:

    Все бета-блокаторы урежают ЧСС (частоту сердечных сокращений). ЧСС в пределах 50-60 в покое считается нормальной (целевой). Ниже 50 ее опускать нежелательно, а ниже 45 нужно отменять препарат или снижать дозировку. При низкой ЧСС рекомендуется также сделать обычную ЭКГ, чтобы исключить нарушения атриовентрикулярной проводимости (бета-блокаторы тормозят скорость проведения импульсов в сердце и могут вызывать блокады).

  11. Марина  (1 коммент.)

    Обладает ли конкор антиагрегантным действием?

    Ответ автора сайта:

    Нет, никакого влияния на свертываемость крови бисопролол не оказывает. И другие бета-блокаторы тоже.

  12. наиля  (1 коммент.)

    каков механизм действия бетаблокаторов при лечении эссенциального тремора и какой препарат лучше?

    Ответ автора сайта:

    Для лечения эссенциального тремора используется лишь анаприлин (пропранолол), потому что только он проникает через гематоэнцефалический барьер и обладает успокаивающим эффектом. Но он также снижает давление и обладает выраженным синдромом отмены. Вообще бета-блокаторы не лучшее средство для лечения такого тремора. Чаще используются противоэпилептические препараты.

  13. Александр  (1 коммент.)

    Как долго можно принимать бета-адреноблокаторы, в частности конкор, без опасности привыкания к нему организма и постоянного увеличения дозы. Как справедливо упоминалось в Вашей статье, организм приспосабливается к сниженному влиянию катехоламинов и повышает количество адрено-рецепторов в органах и тканях. Что, на мой взгляд, неизбежно со временем приведёт к необходимости увеличения дозировки препарата. Нужно ли в этой связи проводить лечение «курсами» или принимать постоянно, но с опасностью увеличения дозировки?

    Ответ автора сайта:

    Определенное привыкание будет в любом случае, но организм не может увеличивать количество адренорецепторов до бесконечности, так что за 5-6 дней этот процесс стабилизируется, а дальше ничего меняться не будет (можно ориентироваться на ЧСС). При хронической сердечной недостаточности начинают прием бета-блокаторов всегда с малых доз, которые постепенно (за несколько недель) увеличивают до целевых или максимально переносимых. Подобранную дозировку потом увеличивать нет необходимости, а принимать препарат следует пожизненно, если есть показания. Прием курсами опаснее, поскольку без лечения будет увеличиваться ЧСС и АД (риск инсульта) и уменьшается защита от аритмий.

  14. Светлана  (1 коммент.)

    Назначили Небилет — начался кашель. Заменили на Беталок ЗОК 25 мг — начался мокрый кашель с отделением вязкой жидкости. В связи с пищевой аллергией на голубику назначили Кетотифен и я заметила, кашель с вязкой мокротой, который мучал 24 часа в день, прошел. Может мне не подходят бета-блокаторы? И чем мне их заменить?

    Ответ автора сайта:

    Небилет и Беталак Зок (метопролола сукцинат) являются избирательными блокаторами и у большинства людей не вызывают никакого кашля. В редких случаях возможен преимущественно сухой кашель, без большого количества мокроты.

    Кетотифен предотвращает бронхоспазм (сужение бронхов), поэтому и кашель пропал. Подобная реакция на бета-блокаторы свидетельствует о том, что у вас есть или скрытая бронхиальная астма, или какое-то другое заболевание легких. Советую сходить к пульмонологу и дообследоваться.

    Что касается замены бета-блокаторов на другую группу лекарств, то это должен делать лечащий врач с учетом ваших заболеваний, АД, ЧСС, ЭКГ и т.д. Без знания клинической ситуации менять лечение опасно.

  15. Сергей  (1 коммент.)

    Здравствуйте, подскажите какая группа препаратов лучше защищает сердце у спортсменов силовой направленности при мягкой форме АГ — БАБ, иАПФ, сартаны? Имеет ли смысл переходить с бисопролола на карведолол?

    Ответ автора сайта:

    Для более-менее здорового человека лучше бета-блокаторы, т.к. у них есть антиаритмический эффект, что важно при физических нагрузках.

    Карведилол обычно назначается при хронической сердечной недостаточности. Переходить на него с бисопролола вряд ли имеет смысл, т.к. бисопролол принимается 1 раз в день, а карведилол — 1-2 раза в день.

  16. Павел  (27 коммент.)

    Бета-блокаторы как-то влияют на фракцию выброса? Дело в том, что я в связи с паническими атаками и экстрасистолами последнее время принимаю Беталок Зок, но также я раз в год прохожу эхокардиографию. Но я слышал, что данные препараты ухудшают показатели насосной функции сердца? Это так?

    Ответ автора сайта:

    Немного снижают, но это имеет значение только при тяжелой острой сердечной недостаточности. У здоровых людей и даже при хронической сердечной недостаточности бета-блокаторы могут без проблем применяться (в ряде случаев обязательно должны применяться).

  17. Гульнур  (1 коммент.)

    Какой оптимальный бета-адреноблокатор нужно назначить для лечения сердечной недостаточности 78-летнему пациенту с АГ без ИБС?

    Ответ автора сайта:

    При ХСН (хронической сердечной недостаточности) обычно назначают карведилол. Доза любого бета-блокатора повышается медленно и поэтапно, согласно рекомендациям по лечению ХСН.

Напишите свой комментарий:

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

После ручной проверки публикуются только интересные комментарии, остальные удаляются после ответа по e-mail (если ответ нужен и вы правильно указали свой электронный адрес). Время ответа — от нескольких минут до нескольких дней.

Отправляя комментарий, Вы подтверждаете, что ознакомились и согласны с Политикой конфиденциальности сайта и даете свое согласие на сбор и обработку введенных Вами персональных данных.