№ 10. Антагонисты кальция: особенности верапамила и дилтиазема

В прошлой теме я познакомил вас с группой антагонистов кальция (блокаторов кальциевых каналов) и их классификацией. Здесь рассмотрим препараты верапамил и дилтиазем, действующие как на миокард, так и на гладкие мышцы сосудов.

ВЕРАПАМИЛ

Широко распространенный препарат. Верапамил выпускается в ампулах по 2 мл 0.25%-ного раствора (есть на скорой) и в таблетках по 40 и 80 мг. Реже встречаются продленные формы по 120, 180 и 240 мг.

Верапамил обладает двояким действием: расширяет периферические сосуды и уменьшает силу сокращений сердца. Эффект расширения сосудов сердца от действия верапамила равен половине эффекта нитроглицерина, который является «эталонным» препаратом для помощи при болях в сердце из-за стенокардии.

Эффект верапамила похож на эффект бета-адреноблокаторов:

• верапамил снижает силу сокращений сердца (больные артериальной гипертензией с нормальной сократимостью левого желудочка переносят его хорошо, но при ХСН с фракцией выброса ниже 30-35% назначать верапамил не надо).
  

  Фракция выброса — важный показатель сократимости миокарда, показывающий, какую часть крови изгоняет желудочек сердца за время сокращения. Определяется на эхокардиографии (УЗИ сердца). Рассчитывается в процентах как умноженное на 100 отношение ударного объема (в мл) к конечно-диастолическому объему (в мл). В норме равен от 50-55% до 70%. При сердечной недостаточности фракция выброса снижается.
• при синусовом ритме верапамил слабо снижает частоту сердечных сокращений (гораздо слабее, чем бета-адреноблокаторы) и потому малоэффективен для урежения ЧСС при синусовой тахикардии (ЧСС выше 90 в минуту). У пациентов с исходно нормальной ЧСС возможна брадикардия (ЧСС ниже 50 ударов в минуту).
• верапамил значительно замедляет предсердно-желудочковую проводимость с риском возникновения AV-блокады различной степени. Особенно опасно назначение с бета-адреноблокаторами, которые сами по себе тоже способны вызывать такие блокады (см. подробности в теме про бета-адреноблокаторы).

  Способность верапамила значительно замедлять предсердно-желудочковую проводимость используется для урежения ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии. Например, на скорой внутривенное ведение верапамила иногда используется совместно со строфантином (сердечный гликозид) для урежения ЧСС у нелеченных пациентов при тахисистолической форме постоянной мерцательной аритмии, поскольку сердечные гликозиды тоже замедляют предсердно-желудочковую проводимость. После снижения средней ЧСС с 120 до 60-70 пациенту и его сердцу становится значительно легче (см. законы работы сердца). Тем не менее, внутривенное введение верапамила, особенно с сердечными гликозидами, увеличивает риск развития других аритмий.

• верапамил обладает антиангинальным (противоишемическим) эффектом, т.е. он снижает потребность миокарда в кислороде и боли при стенокардии.

Верапамил может служить заменой бета-блокаторам при наличии противопоказаний к последним или их непереносимости. Хочу напомнить, что в случае острого инфаркта миокарда пациенту все же назначается бета-блокатор, а не верапамил.

Применение верапамила в кардиологии:

• лечение артериальной гипертензии,
• профилактика приступов стенокардии напряжения,
• лечение стенокардии Принцме?тала (другие названия — вазоспастическая стенокардия, вариантная стенокардия). Приступы стенокардии Принцметала обусловлены спазмом коронарным сосудов. Эта редкая форма стенокардии является вариантом прогресирующей стенокардии (предынфарктного состояния).
• лечение ряда аритмий (урежение ЧСС при мерцательной аритмии; купирование приступов наджелудочковой тахикардии, если нет подозрения на синдром WPW).

Синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) — врожденная аномалия развития сердца у 0.2% населения, при которой у людей обнаруживается дополнительный ускоренный путь проведения нервных импульсов от предсердий к желудочкам, что приводит к повышенной частоте развития предсердных аритмий в подростковом возрасте (наджелудочковая тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий). При синдроме WPW запрещено использование препаратов, угнетающих проведение импульсов в AV-узле (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды), поскольку это замедляет прохождение импульсов по нормальному пути и тем самым поддерживает активность обходного пути.

Слева — сердце в норме, справа — при синдроме WPW.
Видны элементы проводящей системы сердца: синусовый узел, атриовентрикулярный узел, левая и правая ножки пучка Гиса. Справа фиолетовым цветом показаны дополнительные пути проведения импульсов от предсердий к желудочкам, которые создают условия для круговой циркуляции возбуждения по предсердиям и желудочкам.

Противопоказания верапамила похожи на противопоказания к бета-блокаторам:

• артериальная гипотония (систолическое АД ниже 90-100 мм рт. ст.),
• низкая ЧСС (ниже 50),
• AV-блокада II или III степени,
• синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла,
• выраженная сердечная недостаточность или кардиогенный шок,
• индивидуальная гиперчувствительность и т.д.

Побочные эффекты верапамила:

• запоры,
• покраснение кожи, потливость,
• головная боль, головокружение,
• тошнота, рвота,
• снижение или повышение ЧСС,
• обратимые нарушения функции печени,
• развитие AV-блокады II-III степени,
• возможны аритмии (особенно при внутривенном введении),
• гиперплазия (разрастание) слизистой десен,
• сердечная недостаточность,
• усталость и слабость.

Начинают прием с пробной дозы в 40 мг. Обычно верапамил принимается внутрь по 80 мг 3 раза в день. При циррозе печени и у пожилых людей из-за сниженного кровотока в печении дозу снижают. Для лечения артериальной гипертензии предпочтительнее использовать пролонгированные формы по 180 или 240 мг (хотя их трудно найти), потому что они принимаются внутрь 1 раз в сутки и обеспечивают более стабильную концентрацию препарата в крови. Верапамил не вызывает толерантности (привыкания к препарату, которое требует увеличения дозы со временем). Эффект верапамила постепенно нарастает к 3-му месяцу лечения.

При передозировке верапамила со снижением АД и (или) ЧСС используют в том числе внутривенное введение норадреналина, атропина, кальция хлорида.

ДИЛТИАЗЕМ

Обычно выпускаются в таблетках по 30 и 60 мг, есть капсулы с замедленным высвобождением и форма для введения внутривенно.

По всем параметрам (механизм действия, показания, противопоказания, побочные эффекты) препарат очень похож на верапамил. Правда, дилтиазем сильнее угнетает синусовый узел (сильнее снижает ЧСС при синусовом ритме) и слабее угнетает AV-узел (меньше риск развития AV-блокады).

Лечение начинают с приема таблеток по 30 мг 3-6 раз в день с постепенным увеличением дозы. Максимальная доза — 480 мг в сутки.

Далее: № 11. Нифедипин, амлодипин и лерканидипин в лечении артериальной гипертензии.