По инициативе ВОЗ с 1993 года туберкулез был объявлен национальным бедствием, а 24 марта стало ежегодным Всемирным днем борьбы с туберкулезом. В конце марта 2013 года белорусская газета «Медицинский вестник» опубликовала на эту тему интересное интервью с Павлом Кривоносом — доцентом кафедры фтизиопульмонологии БГМУ, кандидатом медицинских наук. Я не буду копировать газетный текст, а предлагаю конспект беседы в виде тезисов с моими единичными дополнениями.
Терминология лекарственно-устойчивого туберкулеза
Распространены 3 термина: ЛУТ, МЛУ-ТБ, ШЛУ-ТБ.
- ЛУТ (лекарственно-устойчивый туберкулез) — туберкулез с устойчивостью высеянных микобактерий как минимум к 1 лекарственному препарату.
- МЛУ-ТБ (множественная лекарственная устойчивость) — туберкулез с устойчивостью к 2 наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам (изониазиду и рифампицину). МЛУ имеют 32% впервые заболевших и 76% больных с рецидивом туберкулеза.
- ШЛУ-ТБ (широкая лекарственная устойчивость) — туберкулез с МЛУ и дополнительной устойчивостью ко всем фторхинолонам и к 1 из 3 антибиотиков группы аминогликозидов (капреомицину, канамицину или амикацину).
- Абсолютный ЛУТ — устойчивость ко всем применяемым препаратам. В Беларуси диагностируется почти у 50% пациентов с ШЛУ-ТБ.
Причины устойчивости микобактерий
Появление устойчивости к антибактериальным препаратам — естественный биологический процесс, возможный благодаря мутации генов бактерий. В итоге мутантная бактерия выживает и дает начало новой колонии устойчивых бактерий. Также бактерии способны обмениваться генами.
Распространению устойчивых микобактерий способствовали:
- дефекты лечения (перерывы, прием в неполной дозе, прием только 1 препарата и т.д.),
- «почивание на лаврах» в 1970-80 гг., когда туберкулез в Беларуси считался почти побежденным, а фармакологи прекратили поиск новых противотуберкулезных средств. В 1990-х годах это привело к большим проблемам.
Особенности лечения туберкулеза
Лечение чувствительного туберкулеза длится 6-8 месяцев, в первые 2 месяца назначается 4 препарата.
Лечение МЛУ-ТБ длится от 20 до 36 месяцев (2-3 года), а ШЛУ-ТБ — минимум 36 месяцев. В обоих случаях изначально назначается по 5-6 препаратов сразу. Для лечения такого туберкулеза фтизиатры снова используют лекарства, от которых по разным причинам отказались в прошлые десятилетия.
Каждый случай лекарственно-устойчивого туберкулеза рассматривается на консилиуме врачей. Обычно у таких больных много сопутствующих болезней.
Профилактика возникновения лекарственной устойчивости у пациентов с МЛУ-ТБ заключается в строгом контроле лечения на всех этапах (дома, амбулаторно, в стационаре). Лечение одного пациента с МЛУ стоит от 5 тысяч долларов. Помогает Глобальный фонд по борьбе со малярией, туберкулезом и СПИДом.
Абсолютный ЛУТ лечится альтернативными методами. Например, с помощью коллапсотерапии: в грудную полость вводится воздух, легкое сжимается, сдавливается, в патологическом очаге происходит заживление. Хирургическое лечение — удаление пораженной части легкого.
Диагностика туберкулеза
Если пациент:
- худеет,
- жалуется на кашель дольше 3 недель,
- одышку,
- кровохарканье,
- лихорадку (повышенную температуру),
то нужно обязательно взять анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.
Быстрое обнаружение и диагностика устойчивости микобактерий проводится в противотуберкулезных учреждениях с помощью молекулярно-генетических методов (ПЦР, LPA, GeneXpert) в течение нескольких часов. Раньше на это требовалось около 3 месяцев, т.к. микобактерии растут очень медленно. В перспективе экспресс-методы будут доступны и в лабораториях общелечебной сети.
Задача врачей широкого профиля — заподозрить туберкулез и выявить его на начальном этапе. Благодаря гранту Глобального фонда совместно со специалистами РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии проводится постоянное обучение врачей разного профиля.
Распространенность туберкулеза в Беларуси
Беларусь входит в число 18 европейских стран, неблагополучных по туберкулезу. Здесь относительно высокая распространенность МЛУ-ТБ, но ситуация лучше, чем в России и на Украине. В последние годы заболеваемость и смертность от туберкулеза снижаются.
Кто болеет туберкулезом
В 2012 году в Беларуси заболело 4 тысячи человек (в том числе 73 медработника, из них 12 — сотрудники противотуберкулезных учреждений). В Могилевской и Гомельской областях заболеваемость почти в 3 раза выше, чем в Минске.
Заболеть может любой. 80% больных — в трудоспособном возрасте, большинство — мужчины (это обусловлено частым употреблением алкоголя и курением). Особенно высок риск при ослаблении иммунитета, этому способствуют:
- низкий уровень жизни,
- тяжелые условия работы,
- однообразное питание,
- стрессы.
Риск возрастает также при сахарном диабете, ВИЧ-инфекции, приеме глюкортикоидов и цитостатиков.
Нужна ли вакцинация от туберкулеза?
Нужна из-за высокой распространенности туберкулеза. Вакцина живая, поэтому требуется точное соблюдение всех правил прививки. Вакцина защищает только от генерализованных (распространенных по организму) форм инфекции. В случае болезни привитый ребенок переболеет в более легкой форме.
Перспективы борьбы с ЛУТ
- Разработка качественно новых лекарств.
- Создание более совершенных вакцин, создающих стойкий иммунитет.
Оригинал интервью: http://www.medvestnik.by/ru/issues/a_9028.html
Напоследок предлагаю ссылку на научно-популярную статью по истории исследований туберкулеза. Из статьи Валентина Коровкина, доктора мед. наук, профессора кафедры фтизиопульмонологии БелМАПО вы узнаете:
- по какой причине Роберт Кох не стал учителем, а перевелся на медицинский факультет,
- как долго Кох искал палочку туберкулеза,
- сколько лет Альберт Кальметт вместе с Камилем Гереном потратил на создание вакцины от туберкулеза,
- какой несчастный случай в 1930 году сильно подорвал репутацию вакцины БЦЖ и что тогда случилось,
- каким способом вводили БЦЖ до 1962 года.
Читайте: http://www.medvestnik.by/ru/issues/a_9109.html.
Для справки: вакцина БЦЖ (бацилла Кальметта—Герена, Bacillus Calmette—Gu?rin, BCG) получила свое название по фамилиям создателей — французского микробиолога Альбера Кальметта (фр. Albert Calmette) и ветеринара Камиля Герена. Напомню, что во французском языке ударение всегда падает на последний слог.
Дополнение от 31 марта 2016
За последние 4 года появились два принципиально новых препарата от туберкулеза, чего не случалось более 40 лет. Это бедаквилин (Сиртуро) и деламанид (Дельтиба). Препараты перспективные, но дорогие. В 2015 году начался международный проект «endTB», в рамках которого до 2019 года 2600 больных туберкулезом со множественной лекарственной устойчивостью в 16 странах (в том числе Армении, Беларуси, Грузии, Казахстане) будут получать новые препараты и усовершенствованные курсы лечения туберкулеза для оценки эффективности, безопасности и выработки новых единых рекомендаций по лечению МЛУ-ТБ.
Читайте также:
В этом году проходил цикл по фтизиатрии в медвузе Удмуртской республики, Россия. У нас в регионе по туберкулезу ситуация достаточно неблагоприятная, общее число больных снижается, но количество больных с МЛУ растет. Препод рисовал график — мы близки к «перекресту», когда количество больных с МЛУ станет больше, чем обычных больных. Что делать тогда никто не знает, все просто ждут.
Касательно БЦЖ — я почему-то скептически отношусь к этой штуке, хотя являюсь сторонником активной вакцинации. Лично у меня после вакцинации БЦЖ не осталось характерного рубчика на плече (кстати, у мамы и у брата тоже самое, мама говорит, у нас в семье у всех так), а еще в школе каждая постановка пробы Манту кончалась поездкой в тубдиспансер — папула 15-20 мм была нормой для меня. Ближе к половому созреванию ситуация нормализовалась, но тубдиспансер запомнился.
Британцы нашли причину особой опасности «русского» туберкулеза
28 января 2014 года
Масштабное исследование штаммов Mycobacterium tuberculosis, выделенной у больных в Самарской области (один из самых неблагополучных по туберкулезу регионов РФ), объяснило причины роста распространенности на территории России лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. На август 2012 года в России суперустойчивость к терапии (резистентность к трем линиям антибиотиков, включая фторхинолоны) выявлена в 11,3% случаев туберкулеза. По данным ВОЗ, распространенность суперустойчивой инфекции в мире в среднем составляет 5,4% всех случаев туберкулеза.
48% штаммов из Самарской области имеет признаки мультирезистентности (устойчивости к двум антибиотикам первой линии, изониазиду и рифампицину), а в 16% таких изолятов также присутствуют мутации, делающие их устойчивыми и к антибиотикам второго ряда, в частности к канамицину. Как оказалось, у 65% мультирезистентных «русских» штаммов присутствует ранее не выявлявшаяся компенсаторная мутация, обеспечивающая не только их мультирезистентность, но и высокую заразность.
«Это дает еще один серьезный повод для беспокойства, поскольку получается, что проблему лекарственно-устойчивого туберкулеза в России нельзя решить, лишь устранив недостатки системы контроля».
medportal.ru/mednovosti/news/2014/01/28/078tub/