Среди специфических разновидностей сахарного диабета (СД) есть много наследственных форм и генетических синдромов. Среди них достоин упоминания так называемый MODY-диабет. Сегодня я расскажу про MODY у детей, чем он проявляется и как его заподозрить.
Бывает, что клиническая картина или течение диабета у ребенка не совсем подходит под широко известные СД I типа или СД II типа. В этих случаях нередко оказывается MODY-диабет. Вот несколько примеров:
- у ребенка с нормальным весом в течение нескольких лет натощак выявляется повышенный уровень сахара в диапазоне 6,2-8,0 ммоль/л (в норме натощак 3,3-5,5 ммоль/л), но никаких симптомов не возникает (нет большого количества мочи, нет жажды, слабости, запаха ацетона изо рта и кетоновых тел в моче);
- выставлен диагноз СД I типа, но дозу инсулина корректировать не требуется, а долгосрочные показатели уровня сахара (гликозилированный гемоглобин) хорошие,
- уровень глюкозы в пределах нормы или незначительно увеличен, но в моче обнаруживается сахар, который там должен появляться лишь при концентрации в крови выше 10 ммоль/л.
Что такое MODY
MODY на английском означает Maturity Onset Diabetes of the Young (диабет зрелого типа у молодых). Впервые термин «диабет зрелого типа у молодых» и сокращение MODY были придуманы в 1975 году для определения малопрогрессирующего семейного диабета у молодых пациентов. Это сборная группа генетических заболеваний с нарушенной функцией бета-клеток поджелудочной железы, выделяющих инсулин. Точная цифра распространенности MODY-диабета неизвестна, но ориентировочно это до 2-5% всех пациентов с сахарным диабетом.
Как наследуется
Общей особенностью всех разновидностей MODY-диабета является аутосомно-доминантное наследование.
- Аутосомное наследование — это наследование, не связанное с полом, то есть признак передается не с половыми хромосомами (таких две: X и Y), а с обычными хромосомами (их 44), по этой причине «диабет зрелого типа у молодых» может передаться по наследству как мальчику, так и девочке.
- Доминантное наследование обозначает «доминирующее», «преобладающее». Каждый человек получает один вариант гена от матери, а второй от отца. Если среди двух полученных генов окажется хотя бы один доминантный, то признак обязательно проявится (в данном случае MODY-диабет). Чтобы этого MODY-диабета не было, оба полученных гена не должны быть доминантными (недоминантные гены называют рецессивными). Таким образом, у пациента с MODY-диабетом обязательно должен болеть хотя бы кто-то из родителей и более далекие родственные (дедушка/бабушка и др.).
«Больной» ген от больного отца вызовет болезнь у всех детей, которым передастся.
MODY-диабет относится к моногенным заболеваниям (т.е. обусловленным мутацией только в одном гене в отличие от полигенных болезней — артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь, бронхиальная астма, псориаз и др.).
У кого проявляется
Первые признаки MODY-диабета проявляются у детей, подростков и молодых людей. Половина всех случаев регистрируется у девушек именно во время беременности в форме гестационного диабета.
Для постановки диагноза «диабет зрелого типа у молодых» обязательно требуется наличие прямых родственников (мать, отец, бабушки, дедушки) с каким-либо нарушением уровня гликемии (глюкозы крови):
- сахарный диабет,
- гестационный диабет,
- нарушенная толерантность к глюкозе,
- нарушенная гликемия натощак.
Разновидности MODY-диабета
На данный момент известно 8 разновидностей MODY-диабета. По частоте встречаемости они распределяются в обратном порядке:
- MODY-3 — самый частый (70% всех случаев MODY),
- MODY-2 — бывает реже,
- MODY-1 — самый редкий из этих трех (до 1%),
- остальные типы MODY бывают еще реже и потому не имеют практической значимости.
Считается, что появление диабетических осложнений (сосудистых, нервных, глазных и др.) не зависит от типа MODY, а обусловлено лишь продолжительностью периода повышенного уровня сахара в крови.
MODY-3 встречается чаще всех остальных видов (70% всех MODY) и обусловлен мутациями гена HNF-1 альфа. Кодируемый им белок участвует в синтезе РНК по матрице ДНК. Для MODY-3 характерно:
- мягкое (с минимумом симптомов) начало в возрасте 20-40 лет (изредка и позже), что затрудняет раннюю диагностику,
- обычно этот диабет расценивается как СД I типа,
- характерно отсутствие кетоацидоза (не бывает запаха ацетона изо рта и кетоновых тел в моче),
- уровень С–пептида (он соответствует уровню секреции инсулина) определяется в нормальных пределах при уровне глюкозы крови выше 8 ммоль/л,
- уровень сахара натощак может быть и в норме, но при глюкозотолерантном тесте нередко отмечается сильный прирост уровня гликемии в 5 ммоль/л и выше,
- из-за нарушения почечного барьера в моче часто бывает сахар даже при нормальном его уровне в крови,
- существенные колебания уровня сахара в крови приводят к сосудистым осложнениям,
- все больные должны соблюдать диету,
- длительный (больше 3 лет) период «медового месяца» («медовым месяцем диабетика» называют период после начала лечения инсулином, когда изначально подобранные дозы инсулина сильнее обычного снижают уровень сахара, что вынуждает снижать их вплоть до временной отмены инсулинотерапии). Обычно удается добиться удовлетворительного уровня глюкозы назначением минимальных доз инсулина, однако начинать лечение рекомендуется именно с приема внутрь препаратов сульфонилмочевины,
- длительно отмечается высокая чувствительность к производным сульфонилмочевины, поэтому начальная доза препарата из группы сульфонилмочевины (глибенкламид и др.) должна составлять 1/4 от начальной дозы взрослого.
MODY-1 находится на третьем месте по частоте (после MODY-3 и MODY-2). Он обусловлен мутациями похожего гена HNF-4 альфа. По этой причине MODY-1 по клинической картине очень похож на MODY-3 за исключением нарушения почечного барьера (то есть при MODY-1 при нормальном уровне сахара в крови его точно не будет в моче).
MODY-2 является вторым по частоте среди всех MODY-диабетов, но протекает мягче по сравнению по сравнению с MODY-3 и -1. MODY-2 возникает при мутациях гена фермента глюкокиназы. Этот тип сложен для диагностики, потому что или не имеет клинических проявлений, или проявляется как СД II типа. Для MODY-2 характерен низкий риск сосудистых осложнений. Типично:
- длительная умеренная гипергликемия натощак (5,5–8,5 ммоль/л),
- уровень HbA1c (гликозилированного гемоглобина) не превышает верхнюю границу нормы,
- при глюкозотолерантном тесте через 2 часа отмечается невысокий прирост уровня сахара (меньше 3,5 ммоль/л),
- у родственников отмечаются случаи гипергликемии натощак или легкой формы сахарного диабета,
- обычно дети с MODY-2 не нуждаются в применении лекарств, но фармакотерапия (сахароснижающие таблетки, инсулин) недостаточно эффективна.
Подтипы MODY-4, MODY-6, MODY-7 проявляются в форме инсулинНЕзависимого сахарного диабета, но встречаются настолько редко, что практикующим эндокринологам даже не рекомендуется их искать.
Как заподозрить MODY-диабет
Заподозрить MODY-диабет можно по нескольким признакам, которые в целом не типичны для СД 1-го или 2-го типа:
| Признак MODY | Отличие от СД I или II типа |
| Раннее выявление (до 25 лет) | СД II типа чаще выявляется после 50 лет |
| Отсутствие ожирения | Ожирение очень характерно для СД II типа |
| Наследственный характер (повышенный уровень сахара в двух и более поколениях) | При наличии СД I типа у родственников риск заболеть высокий, но значительно ниже 100% |
| Отсутствие кетоацидоза (запаха ацетона и кетоновых тел в моче) при выявлении диабета | Кетоацидоз характерен для начала СД I типа |
| Сохранение секреции инсулина бета-клетками, о чем свидетельствует нормальный уровень С-пептида | Низкий уровень С-пептида очень характерен для СД I типа |
| Отсутствие антител против клеток поджелудочной железы, к инсулину, тирозинфосфатазе и глутаматдекарбоксилазе | Наличие антител очень характерно для начала СД I типа (потом антитела могут исчезнуть из крови) |
| Длительная (от 1 года и больше) ремиссия («медовый месяц диабетика») без периодов высокого сахара | Длительный «медовый месяц» не характерен для СД I типа, обычно он длится не более 1-3 месяцев |
| Состояние компенсации на фоне малой потребности в инсулине (уровень гликозилированного гемоглобина HbA1c находится в рекомендованных для больных СД I типа значениях — ниже 8%) | При СД I типа нужно регулярное введение значительных доз инсулина для поддержания рекомендованного уровня сахара в крови |
| Отсутствие ассоциации с HLA-антигенами | При СД I типа у 50% выявляются HLA-антигены DR4, DQB*0302 и/или DR3, DQB*0201, наличие которых многократно увеличивает риск болезни |
Нужно обследоваться на MODY, если у если у ребенка, подростка или молодого человека в течение ?2 лет:
- несколько раз зафиксирована гипергликемия натощак (в крови из пальца 5,6—8,5 ммоль/л) БЕЗ характерных симптомов сахарного диабета (много пьет, ест, мочится и худеет),
- при проведении глюкозотолерантного теста уровень гликемии через 2 часа выше 7,8 ммоль/л.
Как поставить диагноз
Достоверно определить тип MODY-диабета можно лишь с помощью молекулярно-генетического исследования (ПЦР — полимеразная цепная реакция), подтверждающего наличие мутаций в том или ином гене.
Полный список обследований таков:
- Определение уровня глюкозы, инсулина и С–пептида.
- Глюкозотолерантный тест.
- Определение аутоантител к различным антигенам бета–клеток поджелудочной железы.
- Определение содержания HbA1c (гликозилированного гемоглобина) для определения тяжести и длительности гипергликемии.
- УЗИ поджелудочной железы.
- Исследование мочи на сахар, микроальбумин.
- Определение амилазы крови, мочи, трипсина кала.
- Липидный спектр крови.
- Консультация окулиста (нужно оценка состояния глазного дна, поскольку диабет дает осложнения на орган зрения).
- Генотипирование (ПЦР).
- Копрограмма.
Перечень приводится согласно http://medstrana.com/articles/2212/ (из монографии «Сахарный диабет: от ребенка до взрослого», ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В. Я. Данилевского АМН Украины»).
Куда обращаться для диагностики?
Поиск в интернете дает такие данные:
- в Москве — Эндокринологический научный центр, отделение наследственных эндокринопатий (детское отделение), в составе которого есть собственная лаборатория. На сайте прямо указана возможность диагностики MODY-диабета. Подробнее: http://www.endocrincentr.ru/about/lab_diagnostica/nasled_endocrin/
- в Харькове (Украина) — вероятно, Институт проблем эндокринной патологии им. В. Я. Данилевского. Сайт http://ipep.medical.kh.ua/
- в Беларуси — достоверно не известно. Консультативная помощь республиканского уровня оказывается в эндокринологическом отделении Республиканского центра медицинской реабилитации и бальнеолечения в Минске на ул. Макаенка, 17. Сайт http://makaenka17med.by/ru/uslugi/konsultaczii-speczialistov/endokrinologiya/
В принципе, для подтверждения диагноза достаточно с помощью ПЦР выявить мутации наиболее распространенных генов MODY-3, MODY-2 и MODY-1. Хотя сам метод ПЦР уже широко распространился, реактивы для диагностики MODY-диабета до сих пор редкость. Поэтому по возможности обращайтесь в Москву.
P.S. Помимо MODY-диабета существуют другие наследственные формы специфических типов сахарного диабета. Они могут сочетаться со врожденной глухотой, атрофией зрительного нерва и характерными врожденными синдромами (Дауна, Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера и др.).