Шум в ухе и снижение слуха — предположите диагноз

Написано: 8 Февраль, 2015 в категории Ответы на вопросы

Люди часто ищут помощь в интернете, если многочисленные обращения к специалистам не позволяют поставить правильный диагноз. Предлагаю всем желающим подумать, какое заболевание беспокоит женщину. Правильный диагноз я уже знаю, женщина недавно мне написала повторно, рассказала о результатах диагностики и поблагодарила за моральную поддержку (мне тоже не удалось предположить правильный диагноз).

В декабре 2014 года пациентка оставила свой вопрос под статьей про дуплексное сканирование сосудов головного мозга. Она интересовалась, можно ли по результатам дуплексного сканирования судить о наличии или отсутствии атеросклероза сосудов:

В трех обследованиях атеросклероз не выявлен, а врач говорит что он есть. Как такое может быть? При том, что он меня даже просто не посмотрел, лекарств выписал на 3 000 руб. У меня постоянный звон в ухе справа и снижение слуха. Год скитаюсь по врачам, но ничего конкретного, одни предположения.

Я ответил, что при дуплексном сканировании в основном оценивают кровоток в артериях, потому что ультразвук плохо проникает сквозь кости черепа, и нормально осмотреть стенку внутричерепных сосудов в В-режиме не удается.

Из следующего письма выяснились подробности и показатели липидного спектра крови:

Звенит в ухе уже давно и было как-то ненавязчиво. Но однажды Е. Малышева с экрана сказала, что это признак серьезной проблемы (невринома слухового нерва). Я решила обратиться ко врачу (это было в январе 2014 года). Когда сделали в первый раз аудиограмму — написали 0-1 степень снижения слуха. А после приема препарата Гинкго Билоба у меня резкое ухудшение до 1-2 (совпадение или нет?).

Лежала летом в сурдологии больницы 52. Мне там делали Мексиприм капельно (от него у меня на голове появлялось ведро и в ушах вата) и Комбилипен в/м, физиотерапию и массаж 3 раза. При выписке через неделю написали, что слух улучшился, даже не посмотрев. Один невролог говорил, что виноват остеохондроз. Другой — атеросклероз.

МРТ головы добиться не могу. Еле упросила сделать МРТ шеи. Перед больницей делали КТ височных костей (все в норме). Сейчас назначили Цераксон, Винпоцетина таб., Церепро в/м, Комплигам B в/м, Бетагистин табл., Фенотропил табл. Как бы опять не было хуже.

И есть ли смысл делать МРТ головы? Если делать, то где лучше? Дуплекс шеи делали 3 раза в разных местах в Москве — просветы свободны, КИМ 0,8.

Результаты января 2014 года:

  • уровень холестерина 4.95 ммоль/л,
  • триглицериды 0.87,
  • холестерин ЛПВП 0.98 ммоль/л,
  • холестерин ЛПНП 3.22 ммоль/л,
  • холестерин ЛПОНП 0.4 ммоль/л.

В сообщении пациентки есть один нюанс, который позволяет предположить диагноз, даже не будучи ЛОР-врачом. Но этот нюанс я осознал слишком поздно.

Получится ли у вас? Пишите свои мысли в комментариях. 15 февраля дополню этот пост кратким анализом заболевания.

P.S. Также пишите, интересны ли вам такие вопросы-задачи. Если да, то постараюсь размещать наиболее интересные. Есть парочка клинических ситуаций не из книжки.

 

Дополнение от 16 февраля 2015

После года безуспешных поисков (МРТ шеи, грудного отдела позвоночника, дуплексного сканирования артерий) и лечения в стационаре (назначались сосудистые препараты) пациентке сказали, что у нее атеросклероз, из-за которого якобы нарушается кровоток во внутреннем ухе.

 
Поиски

Вообще когда диагноз непонятен, а искать лень или нет возможности, проблему обычно списывают на атеросклероз (у людей постарше) или остеохондроз (у более молодых). К наступлению старости у каждого человека есть хотя бы начальные проявления остеохондроза. В данном случае нарушение кровотока по позвоночным артериям можно было исключить. Обследования ничего не выявили, а других необходимых признаков вертебро-базилярной недостаточности не было (головокружение, потемнение в глазах, нарушение равновесия и др.).

Атеросклероз тоже показался мне маловероятным. Многие виды сосудистых шумов в ухе (пульсирующие, жужжащие) являются вибрационными и слышны не только больному, но и обследующему в различных частях черепа с помощью фонендоскопа. Они связаны с артерией или веной и исчезают при пережатии сосуда. Невибрационные шумы не слышны в фонендоскоп. Если предполагается сосудистый шум, нужно делать УЗИ сосудов, а при необходимости — ангиографию. Многочисленные УЗИ сосудов ничего не выявили, а показатели липидного обмена были пусть не идеальными, но близкими к норме.

В итоге я посоветовал пациентке не мириться с диагнозом «атеросклероз», а обследоваться дальше и добиваться МРТ головы, ошибочно предположив у нее отосклероз. Впоследствии пациентка была благодарна за совет искать дальше.

В конце января на МРТ головы была обнаружена невринома слухового нерва размером 15 × 14 × 11 мм.

При поражении звукопроводящего аппарата слух снижается преимущественно на низкие частоты. О невриноме будет свидетельствовать ухудшение восприятия звуков высокой частоты. Пациентка с самого начала предполагала у себя невриному, но все ЛОР-врачи отвергали этот диагноз, поскольку ему не соответствовали данные аудиограммы. Самой аудиограммы у меня, к сожалению, нету.

Шум низкой тональности бывает при воспалении среднего уха (звукопроводящего аппарата) и болезни Меньера. Высокочастотный шум — при поражении улитки (звуковоспринимающего аппарата). Шум, меняющийся во время дыхательных движений, бывает при воспалении слуховой трубы (евстахеит).

 
Диагнозы

Невринома слухового нерва — известный, но относительно редкий диагноз (1 на 100 тыс. человек в год). Это доброкачественная опухоль из вспомогательных клеток нервной ткани, которые образуют миелиновую оболочку для нервных отростков (аксонов). Преддверно-улитковый нерв (VIII пара черепно-мозговых нервов) содержит 2 нервных корешка: улитковый (к органу слуха) и вестибулярный (к органу равновесия). Поскольку равновесие не пострадало, невринома была на уровне улиткового корешка.

Отосклероз — генетическое метаболическое (обменное) поражение ушного лабиринта и (или) слуховых косточек. Отосклероз бывает намного чаще невриномы — у 0,1–1% населения, но начинается обычно в 20-35 лет, а через несколько месяцев или лет процесс становится двусторонним.

 
Примечания

В начальной стадии, пока невринома не вышла за пределы внутреннего слухового отверстия, диагноз подтверждают путем выявления расширения внутреннего слухового прохода, проводя рентгенографию височных костей по Стейнверсу и Шюллеру (так в теории), а также КТ или МРТ головного мозга.

1) Я бы сказал, что годовые страдания пациентки не прошли даром. За это время опухоль подросла. Известно, что невриномы размером менее 1 см определяются с трудом. При обычной КТ остаются невыявленными до 40% неврином меньше 2 см в диаметре. Однако невриномы хорошо накапливают контрастные вещества, поэтому при серьезных подозрениях на эту опухоль, особенно в ранней стадии, нужно делать КТ или МРТ именно с контрастированием.

Если бы пациентке сделали обычную КТ или МРТ полгода назад или раньше, скорее всего, опухоль бы не заметили.

2) Наиболее показательным является даже не полное отсутствие эффекта от лечения «сосудистого шума», а ухудшение после назначения гинкго билоба. Причем не только субъективное, но и подтвержденное аудиограммой. Я не смог это объяснить и ответил пациентке, что отсутствие эффекта выглядит странно. Согласно справочнику лекарств РЛС, гинкго билоба оказывает многостороннее положительное действие:

  • ноотропное,
  • повышающее умственную работоспособность,
  • улучшающее мозговое кровообращение,
  • антигипоксическое,
  • улучшающее микроциркуляцию,
  • антиагрегационное,
  • снижающее проницаемость капилляров,
  • венотонизирующее,
  • улучшающее периферическое кровообращение.

Сокращенные цитаты из описания http://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_2124.htm к препарату:

Нормализует обмен веществ в клетках. Улучшает мозговое кровообращение и снабжение мозга кислородом и глюкозой. Расширяет мелкие артерии, повышает тонус вен, регулируя кровенаполнение сосудов, приводит к увеличению кровотока в микроциркуляторном русле. Обладает антигипоксическими, антиоксидантными свойствами. Препятствует образованию свободных радикалов и перекисному окислению липидов клеточных мембран, способствует увеличению количества митохондрий и накоплению АТФ в клетках, повышению утилизации кислорода и глюкозы. В экспериментах на животных показано, что увеличивает выживаемость нейронов в условиях гипоксии.

Способствует улучшению когнитивных функций, улучшает память и способность к обучению.

Оказывает положительный эффект при нарушениях периферического кровообращения: облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей, диабетической микроангиопатии, ретинопатии и других состояниях, сопровождающихся хронической ишемией периферических тканей. У пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей назначение в дозе 120–160 мг/сут в течение 3–6 мес увеличивает время/расстояние до появления боли при ходьбе. Уменьшает выраженность головокружений и повышает потенцию.

Таким образом, при первоначальных «сосудистых» диагнозах от применения гинкго билоба никак не должно стать хуже. Получается, что улучшение кровотока и обмена веществ, улучшение усвоения кислорода и глюкозы подействовали в первую очередь на клетки растущей опухоли, которые страдали от недостатка питания и кровоснабжения. Неэффективность лечения — дополнительный повод пересмотреть первоначальный диагноз.

Читайте также:

Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:

комментария 2 к заметке «Шум в ухе и снижение слуха — предположите диагноз»

  1. Даниил (3 коммент.):

    18 Февраль, 2015 в 01:29

    Заболевание редкое и понятно, почему не было сразу диагностировано. Однако так однозначно делать вывод о том, почему ухудшилась аудиограмма после гинкго, я бы не стал.

    Гинкго билоба никакого значимого эффекта при облитерирующих заболеваниях периферических артерий, диабетической стопе не оказывает. Никакого. Зеро. Запись в инструкции о том, что «У пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей назначение в дозе 120–160 мг/сут в течение 3–6 мес увеличивает время/расстояние до появления боли при ходьбе» является враньем. Говорю это с абсолютной уверенностью, т.к. лично и давно занимаюсь именно этой проблемой. Это реклама и не не более. Нравится Вам это или нет.

    Мне приходилось общаться с теми, кто проводил клинические испытания за рубежом некоторых, известных сейчас, именно оригинальных препаратов еще более 20 лет назад. И эти люди очень четко ограничивают эффективность подобных средств и указывают на очень узкие показания и жесткий подбор пациентов для их применения. В остальных случаях эти препараты неэффективны.

    Ваш вывод «Получается, что улучшение кровотока и обмена веществ, улучшение усвоения кислорода и глюкозы подействовали в первую очередь на клетки растущей опухоли, которые страдали от недостатка питания и кровоснабжения» подходит для пациента или участника обсуждения на форуме «мамочки.ру». Это примитив, рассчитанный на дилетанта.

    Многие люди с высшим мед. образованием ведутся на агрессивную рекламу препаратов, реальный эффект которых ненамного отличается от плацебо. Особенно, если эта реклама очень хорошо замаскирована. Это грустно.

  2. Зайка (1 коммент.):

    19 Август, 2015 в 16:49

    Странно, что на гинкго билоба такой результат. Я в свое время тоже от шума в ушах его пила, но не в чистом виде, а в препарате акустик. Мне помогло и побочных эффектов не было. Может быть индвидуальная непереносимость какая-то.

Напишите свой комментарий:

После ручной проверки публикуются только интересные комментарии, остальные удаляются после индивидуального ответа. Если во время отправки сообщение было по какой-то причине заблокировано антиспамом, вы увидите белую страницу и сообщение об ошибке. Если все отправилось нормально, то в адресной строке браузера появится окончание URL (ссылки) в виде ...#comment-113726 В этом случае ожидайте ответ по e-mail (если правильно указали свой электронный адрес). Время ответа — от нескольких часов до нескольких дней.