Артериальная гипертензия: конспект европейских рекомендаций 2016

Опубликовано 20 Август, 2018

Артериальная гипертензия (стойко повышенное артериальное давление) является ведущим и растущим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность АГ (артериальной гипертензии) у взрослых (лиц старше 18 лет) составляет 30-45% и резко повышается с возрастом.

Высокое артериальное давление приводит к повышению риска многих болезней:

  • ИБС (ишемическая болезнь сердца),
  • СН (сердечная недостаточность),
  • поражение сосудов мозга (инсульт, транзиторная ишемическая атака),
  • заболевания периферических артерий (облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и др.),
  • ХБП (хроническая болезнь почек),
  • фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).

Минимальный риск смерти от ИБС или инсульта наблюдается при АД 115/75 мм рт. ст. Превышение этих цифр приводит к линейному пропорциональному повышению риска.

Данная статья подготовлена на основе «Европейских рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» (пересмотр 2016) с добавлением некоторых пояснений и дополнений для лучшей читаемости.

 

Классификация

С 2003 года в мире использовалась следующая классификация артериального давления и артериальной гипертензии (она сохранилась в Европейских рекомендациях 2016 года):

  • меньше 120/80 мм рт. ст. — оптимальное АД,
  • 120-129 / 80-84 мм рт. ст. — нормальное,
  • 130-139 / 85-89 мм рт. ст. — повышенное нормальное,
  • 140-159 / 90-99 мм рт. ст. — артериальная гипертензия 1 степени,
  • 160-179 / 100-109 мм рт. ст. — АГ 2 степени,
  • от 180 / от 110 мм рт. ст. — АГ 3 степени,
  • выше 140 / но ниже 90 мм рт. ст. — изолированная систолическая гипертензия.
Примечание автора сайта про ужесточение норм артериального давления, принятое в США в 2017 году.

В ноябре 2017 года Американская коллегия кардиологов (ACC), Американская ассоциация по проблемам сердца (AHA) и еще 9 американских медицинских ассоциаций приняли новые клинические рекомендации по артериальной гипертензии. Нормы АД стали намного строже: артериальной гипертензией теперь считается все, что превышает 130/80 (раньше было 140/90). Американские рекомендации говорят о необходимости более раннего и агрессивного лечения повышенного артериального давления.

Основные изменения:

  • артериальное давление меньше 120/80 мм рт. ст. вместо оптимального стало просто нормальным,
  • 120-129, но меньше 80 мм рт. ст. вместо нормального стало повышенным,
  • 120-129 / 80-84 мм рт. ст. вместо нормального стало артериальная гипертензия 1 степени (поскольку нижнее АД 80-89 мм сейчас относится к АГ 1 степени),
  • 130-139 / 80-84 мм вместо повышенного нормального стало АГ 1 степени.

Новые критерии артериальной гипертензии:

  • 130-139 / 80-89 мм — артериальная гипертензия 1 степени,
  • 140-159 / 90-99 мм — АГ 2 степени,
  • от 160 / от 100 — АГ 3 степени.

Новые целевые значения АД для больных артериальной гипертензией: 130/80 мм рт. ст.

Европейские рекомендации в целом более сдержанно и осторожно подходят к вопросу ужесточения нормативов артериального давления.

 

Измерение артериального давления

Диагноз артериальной гипертензии должен ставиться по результатам минимум 2 приемов у врача, на каждом из которых было минимум 2 измерения АД. При небольшом превышении нормы необходимы регулярные измерения в течение следующих месяцев. Если превышение значительное или есть сердечно-сосудистые заболевания, поражения органов-мишеней и факторы риска, этот срок должен быть сокращен.

При использовании (полу)автоматических сфигмоманометров (тонометров) следует измерять артериальное давление манжетой на плече (не на кисти). Автоматические тонометры не годятся для измерения АД у пациентов с мерцательной аритмией (нерегулярным сердечным ритмом). Рекомендуется сертифицировать и калибровать тонометры каждые 6 месяцев.

показания тонометра - АД в норме

Для мониторинга артериального давления за пределами лечебного учреждения могут быть использованы:

  • самоконтроль артериального давления (самостоятельное или автоматическое измерение по желанию),
  • суточное мониторирование артериального давления (автоматическое измерение через заданные промежутки времени).

Уровень АД в ночное время надежнее прогнозирует сердечно-сосудистые осложнения, чем дневное АД.

 

Обследования при артериальной гипертензии

Европейские рекомендации 2016 года по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний предусматривают ряд обследований у пациентов с повышенным АД для исключения других заболеваний, приводящих к росту артериального давления.

Лабораторный анализ крови:

  • гемоглобин,
  • глюкоза натощак (если кровь сдана не натощак, то измерять уровень гликированного гемоглобина HbA1c),
  • калий,
  • мочевая кислота,
  • креатинин,
  • липидный профиль:
    • общий холестерин,
    • холестерин ЛПНП («вредный холестерин»),
    • триглицериды.

У женщин в постменопаузе нужно измерить в крови уровень ТТГ (тиреотропного гормона), поскольку у 5-9% населения (чаще у женщин) встречается скрытый (небольшой) гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы), который можно ошибочно принять за метаболический синдром.

Подсчет СКФ (скорости клубочковой фильтрации).

Анализ мочи:

  • соотношение альбумин/креатинин в моче (для оценки микроальбуминурии),
  • тест-полоска на белок в моче (если она дает положительный результат, то дополнительно назначают исследование осадка мочи + измерение уровня белка в моче).

Желательно сделать ЭхоКГ (эхокардиографию) и осмотр глазного дна (у офтальмолога).

 

Начало лечения артериальной гипертензии

Решение о начале лечения зависит не только от уровня АД, но и от общего сердечно-сосудистого риска.

Общий сердечно-сосудистый риск зависит от наличия факторов риска (курение, высокий уровень холестерина, лишний вес и др.) и поражения органов-мишеней, поэтому очень важна диагностика:

  • эхокардиография лучше выявляет гипертрофию миокарда, чем ЭКГ,
  • соотношение альбумин/креатинин в моче больше 30 мг/г является признаком начального поражения почек.

Раннее медикаментозное лечение артериальной гипертензии является ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ:

  • при АГ 3-й степени (уровень выше 180 / 110 мм рт. ст. по европейским рекомендациям),
  • при очень высоком сердечно-сосудистом риске.

Раннее медикаментозное лечение является РЕКОМЕНДОВАННЫМ:

  • при высоком сердечно-сосудистом риске.

Медикаментозное лечение МОЖЕТ быть назначено:

  • при АГ 1-2 степени и низком или умеренном риске, если изменение образа жизни не дает должного эффекта. Рекомендуется учитывать желание пациента.

 

Изменение образа жизни

Часто при повышенном артериальном давлении или АГ 1 степени бывает достаточно:

  • повысить физическую активность,
  • контролировать массу тела,
  • снизить потребление поваренной соли (не досаливать пищу и избегать соленых продуктов),
  • употреблять больше овощей и фруктов и меньше насыщенных животных жиров,
  • изменить образ жизни.

походы по горам

Эти меры нужно рекомендовать всем пациентам с артериальной гипертензией, поскольку они позволяют уменьшить потребность в лекарственных средствах.

На эту тему я писал подробную статью с цифрами: снижаем АД без лекарств, меняя свой образ жизни.

 

Лекарства для лечения артериальной гипертензии

Основные группы лекарств:

  • тиазидные и тиазидоподобные диуретики=мочегонные (гидрохлортиазид, хлорталидон и др.),
  • бета-адреноблокаторы,
  • антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов),
  • ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина-II.

Главная польза от лечения артериальной гипертензии заключается в самом факте снижения АД, поэтому при высоком давлении лучше принимать хоть что-то, чем ничего.

Бета-блокаторы эффективно предотвращают развитие инфаркта миокарда и сердечной недостаточности, но уступают в профилактике инсульта (снижают лишь на 17% против 29% у других групп лекарств). Бета-блокаторы отрицательно влияют на обмен глюкозы и липидов. Поэтому бета-блокаторы не рекомендуется назначать пациентам с ожирением или сахарным диабетом. Однако было установлено, что сосудорасширяющие бета-блокаторы (карведилол, небиволол) гораздо слабее повышают уровень сахара и холестерина и потому могут назначаться больным диабетом или ожирением.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон) в высоких дозах повышают уровень сахара и липидов, особенно в сочетании с бета-блокаторами. Индапамид из этой группы мало влияет на уровень глюкозы и липидов.

Ингибиторы АПФ, как и блокаторы рецепторов ангиотензина-II, эффективно уменьшают гипертрофию левого желудочка и защищают почки (уменьшают альбуминурию и протеинурию, отдаляют развитие конечной стадии хронической почечной недостаточности).

Меньше доказательств об уменьшении общего риска смерти получено в отношении следующих классов лекарств:

Однако вышеуказанные классы лекарств эффективно снижают АД и могут применяться в комбинированных схемах лечения.

Предпочтение должно отдаваться препаратам с 24-часовым действием:

  • удобнее принимать (пациент охотнее лечится и реже бросает лечение),
  • дают стабильное снижение АД без пиков (это уменьшает риск осложнений и поражения органов-мишеней).

Выбор препаратов определяется индивидуально с учетом сопутствующих болезней и возможных побочных эффектов.

Большинству пациентов НЕдостаточно приема 1 препарата. Комбинированная терапия по сравнению с монотерапией (лечением одним препаратом) лучше по следующим причинам:

  • дополнительное снижение АД при сочетании препаратов 2 разных классов в 5 раз выше, чем при удвоении дозы одного препарата;
  • может уменьшить дозозависимые побочные эффекты каждого из препаратов;
  • у пациентов с очень высоким риском позволяет быстрее достигнуть целевого уровня АД.

Хорошие сочетания:

  • мочегонное (диуретик) + ингибитор АПФ (ингибитор АПФ может быть заменен на блокатор рецепторов ангиотензина-II),
  • мочегонное + антагонист кальция.

Нежелательные сочетания:

  • ингибитор АПФ + блокатор рецепторов ангиотензина-II (действуют на одну и ту же систему РААС, нужен тщательный лабораторный контроль за уровнем калия),
  • мочегонные + бета-блокаторы (препараты обеих групп повышают уровень холестерина и сахара, способствуют сахарному диабету).

У 15-20% пациентов нужен прием 3 антигипертензивных препаратов. Рекомендуется отдавать предпочтение 3 препаратам в 1 таблетке, потому что снижение количества таблеток повышает приверженность к лечению, которая у пациентов с артериальной гипертензией невысока. Предлагается сочетание блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция + мочегонное.

 

Целевые уровни для большинства

Артериальное давление должно быть снижено ниже 140/90 мм рт. ст. у непожилых пациентов (у пожилых менее строгие нормы и допускаются более высокие уровни). Целевой уровень нижнего АД (80-85 мм рт. ст.) безопасен и хорошо переносится.

Исследование SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) показало, что снижение среднего систолического АД до 121 мм рт. ст. по сравнению с 136 мм рт. ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений и общей смерти. Однако при систолическом АД ниже 120 мм рт. ст. значительно возрастает частота побочных эффектов (чрезмерно низкое АД, обмороки, нарушение солевого баланса, острая почечная недостаточность).

Европейские рекомендации советуют пациентам с АГ снижать АД до уровня 130-139 / 80-85 мм рт. ст. (следует стремиться к нижним цифрам из указанного диапазона).

 

До какого уровня снижать АД у пожилых?

Исследования показывают, что пациенты пожилого возраста (в том числе старше 80 лет) получают большую пользу от лечения артериальной гипертензии и снижения АД.

Пожилым пациентам с верхним АД выше 160 мм рт. ст. рекомендуется снижать АД до уровня 140-150 мм рт. ст. (целевое АД — 140 мм рт. ст. при хорошей переносимости лечения). Если пациенты ослаблены или старше 80 лет, снижение АД должно быть более осторожным под постоянным медицинским наблюдением (старым людям рекомендуется измерять АД также в положении стоя).

 

Что такое резистентная гипертензия

Гипертензия считается резистентной (устойчивой, не поддающейся лечению), если АД не удается снизить до 140/90 мм рт. ст. с помощью здорового образа жизни и 3 антигипертензивных препаратов из различных классов (при этом один из них должен быть мочегонным). Встречается примерно у 10% больных (от 5% до 30%). Резистентная гипертензия увеличивает риск сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

Какие факторы врач должен исключить, прежде чем поставить диагноз резистентной гипертензии:

  • вторичные гипертензии (когда повышение АД вызвано другим заболеванием. Чаще всего это заболевания почек, которые дают высокое и трудно снижаемое АД),
  • гипертензия «белого халата» (волнение и связанное с ним повышение АД при виде врача; рекомендуется провести суточное мониторирование АД),
  • использование лекарств, повышающих АД (глюкокортикоиды, контрацептивы, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы моноаминоксидазы и др.),
  • повышенное употребление поваренной соли или алкоголя,
  • потребление наркотиков,
  • неприверженность лечению (невыполнение врачебных рекомендаций, отказ от приема таблеток или нерегулярный прием).

Нужно проверить, насколько снижает артериальное давление каждый принимаемый пациентом препарат. Если снижение минимальное или отсутствует, такой препарат следует отменить.

Четвертым или пятым препаратом могут быть назначены:

  • спиронолактон или эплеренон (блокаторы альдостерона) — могут назначаться только при отсутствии тяжелой почечной недостаточности (СКФ должна быть выше 45 мл/мин/м2, а уровень калия ниже 4,5 ммоль/л);
  • амилорид (мочегонное);
  • доксазозин (альфа1-блокатор).

Обычно антигипертензивное лечение проводится пожизненно, поскольку при отмене лечения артериальное давление постепенно возвращается к тому уровню, который был до лечения. Если пациент придерживается рекомендаций по здоровому образу жизни, это снижает потребность в лекарствах.

Читайте также:

Начало цикла статей.

Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:


Напишите свой комментарий:

После ручной проверки публикуются только интересные комментарии, остальные удаляются после индивидуального ответа. Если во время отправки сообщение было по какой-то причине заблокировано антиспамом, вы увидите белую страницу и сообщение об ошибке. Если все отправилось нормально, то в адресной строке браузера появится окончание URL (ссылки) в виде ...#comment-113726 В этом случае ожидайте ответ по e-mail (если правильно указали свой электронный адрес). Время ответа — от нескольких часов до нескольких дней.

Отправляя комментарий, Вы подтверждаете, что ознакомились и согласны с Политикой конфиденциальности сайта и даете свое согласие на сбор и обработку введенных Вами персональных данных.