Болезнь Уиппла: «мужская» болезнь с трудным диагнозом

Опубликовано 24 Август, 2018

Сегодня расскажу про редкое инфекционное заболевание, при котором 90% заболевших составляют мужчины. Оно поражает весь организм, но диагноз поставить сложно. Болезнь Уиппла диагностируется в среднем только через 5-6 лет после появления первых симптомов. Без лечения летальность приближается к 100%.

В мире описано 2 000 случаев болезни Уиппла (Whipple's disease), в основном у представителей белой расы. 80% заболевших — мужчины в возрасте 40-50 лет. Женщины болеют редко (только 10% всех заболевших). Болезнь впервые описана в 1907 г. американским врачом-патологоанатомом по имени George Whipple, который наблюдал и потом вскрывал пациента с лихорадкой, болями в суставах, упорным кашлем, поносами и прогрессирующим похудением.

Возбудитель был выделен только в 1991 году. Это бактерия Tropheryma whipplei (ее современное название, старое — Tropheryma whippelii). Читается [троферИма уИппла]. Tropheryma whipplei живет в естественной загрязненной среде, ее можно «подхватить» при купании в озерах, в которые сбрасывались сточные воды. В местах естественного обитания бактерии заражены 60-70% образцов земли и воды. Чаще болеют фермеры или люди, контактирующие с землей и животными. Однако болезнь Уиппла развивается только при определенных нарушениях в клеточном и гуморальном иммунитете, когда ответственные клетки иммунной системы (макрофаги) не способны до конца уничтожить (расщепить) бактерию, которая продолжает размножаться внутри них. Бактерии накапливаются внутри макрофагов в виде включений в цитоплазме. Известны семейные случаи болезни Уиппла, при этом не зарегистрировано ни одного случая передачи возбудителя от человека к человеку.

бактерия Tropheryma whipplei

Любопытнее всего то, что, несмотря на явные отклонения в работе иммунной системы, частота возникновения других инфекций НЕ превышает таковую среди остальной части населения (за исключением только лямблиоза). Вероятнее всего, причина болезни Уиппла — в редких мутациях какого-то гена, влияющего на иммунный ответ. Бактерию Tropheryma whipplei обнаруживали у 4% больных с патологией желудочно-кишечного тракта и у 1% здоровых людей. Ориентировочная заболеваемость составляет 0,5-1 случай на миллион населения.

Заражение происходит фекально-оральным путем. Из тонкого кишечника бактерия Tropheryma whipplei проникает в брыжеечные лимфоузлы и в синовиальную оболочку суставов. Нарушается циркуляция лимфатической жидкости в организме. В дальнейшем бактерия распространяется дальше по организму с поражением сердца, легких, головного мозга и глаз. Таким образом, болезнь Уиппла — это системное заболевание (поражение нескольких органов и систем организма).

 

Симптомы болезни Уиппла

Выделяют 3 фазы заболевания.

ПЕРВАЯ ФАЗА длится около 5 лет. Пациента беспокоят только лихорадка (повышение температуры тела) и мигрирующие боли в крупных и мелких суставах (возможна припухлость, но суставы редко деформируются). Боли в суставах длятся от нескольких часов до нескольких дней, потом полностью проходят и повторяются с разным интервалом. Чаще поражаются коленные, лучезапястные и голеностопные суставы. Ревматоидный фактор не выявляется (отрицательный). Если по поводу артритов больной получает иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды, цитостатики и др. подавляющие иммунитет препараты), то первая фаза болезни Уиппла значительно укорачивается.

Реже бывает отсутствие аппетита и кашель.

Признаки инфекции Tropheryma whipplei:

  • у 50% больных — увеличение лимфоузлов по всему организму (лимфоузлы увеличенные, подвижные, безболезненные),
  • у 45% — повышение температуры тела (ознобы с последующим сильным потоотделением).

ВТОРАЯ ФАЗА болезни Уиппла длится 10-20 лет, для нее характерны нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике, постоянная потеря массы тела и выраженное нарушение обмена веществ (ломкость ногтей, выпадение волос, ночная слепота, гиперпигментация кожи на открытых участках тела и многое другое).

У 75% больных наблюдается диарея. У 40% пациентов бывает до 5-15 раз в сутки. Стул обильный, светлый, пенистый или мазевидный, зловонный. У 50% бывают приступообразные боли в животе (чаще в районе пупка), обычно после еды. Нередко наблюдается стеаторея (жирный, мажущий кал) из-за неусвоения жиров.

Из-за поражения кишечника развивается синдром мальабсорбции (плохого всасывания), по причине которого почти у всех пациентов происходит прогрессирующая потеря массы тела, а также наблюдается дефицит многих витаминов, микроэлементов и солей. Дефицит витаминов и минералов дополнительно усложняет и делает разнообразнее клиническую картину. У 25% через 1-2 года после начала диарея появляются отеки (на голенях, в брюшной или плевральной полости).

Только в редких случаях болезни Уиппла поражение внутренних органов (сердца, мозга, периферических суставов и позвоночника, глаз) может протекать без клинических проявлений со стороны кишечника.

ТРЕТЬЯ ФАЗА длится около 5 лет и без лечения завершается летальным исходом. Возникают симптомы со стороны сердца, органов дыхания, центральной нервной системы и др., пациент умирает от этих осложнений и истощения.

Поражение других органов:

  • у 50% пациентов — непродуктивный (сухой) кашель (без выделения мокроты) из-за сдавления трахеи лимфоузлами и боль в грудной клетке;
  • У 70% пациентов через несколько лет после начала диареи артериальное давление снижается ниже 110/60 мм рт. ст.;
  • у 40% — эндокардит (поражение внутренней выстилки сердца);
  • поражение глаз (воспаление и нарушение мышечного тонуса). У 20% больных с поражением ЦНС (центральной нервной системы) бывают маятникообразные непроизвольные движения глаз с синхронным сокращением жевательных мышц (см. видео). Несмотря на редкую встречаемость, такие движения считаются патогномоничными (специфичными) для болезни Уиппла, т.е. по ним можно смело ставить предварительный диагноз.

Непроизвольные движения глаз и жевательных мышц встречаются редко,
но считаются специфичными для болезни Уиппла

Поражение нервной системы бывает первым проявлением болезни Уиппла у 10-15% больных. Характерны:

  • у 50% — психические расстройства: депрессия, тревожность, психозы;
  • у 50% — деменция (приобретенное слабоумие);
  • у 25% — судороги. Также бывают судорожные подергивания жевательных и глазных мышц, которые считаются специфичными для болезни Уиппла;
  • у 25% — поражение мозжечка (мозжечковая атаксия): неустойчивость в позе Ромберга (стоя со сдвинутыми вместе стопами, с закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками), а передвижение неуверенное, широко расставляя ноги, при этом больного «бросает» из стороны в сторону;
  • поражение гипоталамуса (жажда, повышенный аппетит, снижение либидо, отсутствие менструаций, бессонница и др.).

поза Ромберга

Поза Ромберга


Мозжечковая атаксия встречается при разных заболеваниях

 

Диагностика болезни Уиппла

Болезнь Уиппла можно заподозрить по болям в суставах и увеличению лимфоузлов по всему организму в течение около 5 лет, после чего возникают обильные поносы и прогрессирующая потеря массы тела. Если же первым проявлением становится поражение центральной нервной системы, поставить диагноз еще сложнее.

В анализах крови ничего особенного: повышенное СОЭ, лейкоциты и тромбоциты, низкий гемоглобин.

Во время ФГДС (фиброгастродуоденоскопии) берут биопсию слизистой оболочки тонкой кишки в нескольких местах и на биоптате проводят ШИК-реакцию на углеводы с гликолевыми группами (от слов Шифф-йодная кислота, англ. PAS-reaction, от слов periodic acid–Schiff). При болезни Уиппла и некоторых других заболеваниях PAS-реакция положительна: исследуемая ткань окрашивается в красный цвет.

С помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции) выявляют ДНК бактерии Tropheryma whipplei. Все большее распространение получает определение ДНК бактерии в кале с помощью ПЦР, при этом не требуется выполнять ФГДС. Но в литературе описаны случаи случаи болезни Уиппла с отрицательным результатом ПЦР (бактерия не выявлена) и наоборот — положительные результаты ПЦР у здоровых людей (потому что эта бактерия довольно распространена в почве и воде).

Определение уровня антител к антигенам Tropheryma whipplei не используется, потому что такие антитела часто встречаются у здоровых людей.

Прогноз болезни Уиппла без лечения:

  • в 100% случаев исход летальный,
  • после появления болей в суставах 5 лет проживут 80%,
  • после появления диареи 5 лет проживут лишь 20%.

 

Лечение болезни Уиппла

Главные принципы лечения:

  • борьба с диареей и восполнение дефицита массы тела и питательных веществ;
  • прием внутрь бисептола (ко-тримоксазола) 2 раза в день не менее 1 года. Если у больного есть поражение нервной системы, то начинают с 2-недельного курса антибиотиков (на выбор бензилпенициллин, цефтриаксон, меропенем, стрептомицин, хлорамфеникол), а потом переходят на бисептол.

При правильном лечении:

  • к концу первой недели исчезает диарея, нормализуется температура тела;
  • к концу первого месяца полностью проходят боли и припухлость в суставах, значительно улучшается самочувствие, масса тела увеличивается. Медленнее всего нормализуются нарушения в нервной системе.

Эффективность лечения обычно контролируют по результату ПЦР биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки на Tropheryma whippelii (должны быть отрицательными). У 30-40% возникают рецидивы, в том числе через несколько месяцев и даже лет после отмены лечения. В таких случаях антибактериальное лечение требуется продолжить еще в течение 1-2 лет.

P.S. Если вы добрались до этого места, напишите в комментариях, интересно ли вам читать статьи про необычные заболевания с трудной диагностикой. Вероятно, не все комментарии будут опубликованы, но прочитаю их все.

Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:


Напишите свой комментарий:

После ручной проверки публикуются только интересные комментарии, остальные удаляются после индивидуального ответа. Если во время отправки сообщение было по какой-то причине заблокировано антиспамом, вы увидите белую страницу и сообщение об ошибке. Если все отправилось нормально, то в адресной строке браузера появится окончание URL (ссылки) в виде ...#comment-113726 В этом случае ожидайте ответ по e-mail (если правильно указали свой электронный адрес). Время ответа — от нескольких часов до нескольких дней.

Отправляя комментарий, Вы подтверждаете, что ознакомились и согласны с Политикой конфиденциальности сайта и даете свое согласие на сбор и обработку введенных Вами персональных данных.