ЭКГ, часть 3б. Экстрасистолы и экстрасистолия

Написано: 17 Январь, 2011 в категории Кардиология и ЭКГ

Продолжаю краткое знакомство с ЭКГ для неспециалистов. Начало цикла: электрокардиограмма. Часть 1 из 3: теоретические основы ЭКГ.

Экстрасистолы (ударение на и) — это преждевременные (внеочередные) возбуждения и сокращения всего сердца или его отдельных участков, импульс для которых обычно исходит из различных участков проводящей системы сердца.

По месту возникновения экстрасистолы бывают 3 видов:

  • предсердные: измененный зубец P, нормальный желудочковый комплекс QRS;
  • атривентрикулярные (из AV-соединения): комплекс QRS не изменен, зубец P отсутствует или изменен и регистрируется после комплекса QRS;
  • желудочковые: комплекс QRS расширен и изменен, зубец P обычно не виден.

предсердная экстрасистола

Предсердная экстрасистола.

 

экстрасистолы из AV-узла

Варианты экстрасистол из AV-узла.
а) зубец P слился с комплексом QRS,
б) измененный зубец P виден после комплекса QRS.

 

желудочковая экстрасистола

Желудочковая экстрасистола.

Что следует из вышеуказанного определения?

1) На ЭКГ мы видим только электрическое возбуждение, а было ли соответствующее сокращение миокарда — определяется другими методами (аускультация, исследование пульса и т. д.). Правда, почти всегда возбуждению соответствует сокращение миокарда.

2) О преждевременных возбуждениях и сокращениях уместно говорить при правильном (ритмичном) сердечном ритме, когда мы можем предположить, в какие интервалы времени должны возникнуть следующие возбуждения. Например, при мерцательной аритмии мышечные волокна предсердий возбуждаются и сокращаются хаотически, поэтому разговор о предсердных экстрасистолах в этом контексте выглядит нелепо. В то же время при неосложненной мерцательной аритмии желудочковый комплекс QRS не изменяется, поэтому при наличии единичных расширенных и измененных комплексов QRS можно говорить о желудочковой экстрасистолии.

Экстрасистолы бывают как у больных, так и у здоровых людей. При обычной записи ЭКГ они регистрируются у 5% людей, а при длительном (суточном, или холтеровском) мониторировании выявляются у 35-50% людей (данные из пособия Орлова «Руководство по электрокардиографии»). Экстрасистолию могут вызывать стрессы, перетомление, экстремальные температуры, изменение положения тела, кофе, чай, курение, инфекции и т. д.

На инфекциях остановлюсь особо. На 6-м курсе зимой меня стало беспокоить ощущение перебоев в сердце, похожее на экстрасистолию. Перебои были только в покое и через 1-2 недели прошли самостоятельно. На обычной ЭКГ ничего страшного не оказалось (экстрасистолы на пленку не попали), но поначалу мне было страшно («вдруг умру?»). Обдумывая впоследствии причину своих перебоев, я пришел к выводу, что, скорее всего, они были единственным симптомом вирусного миокардита после перенесенной незадолго до этого ОРВИ.

Для справки:

Вирусный миокардит могут вызывать вирусы Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, гриппа А и В, цитомегаловирус, вирусы полиомиелита, Эпштейна—Барр. Миокардит развивается либо во время, либо после инфекционного заболевания в сроки от нескольких дней до 4 недель. Чаще всего вирусный миокардит проходит самостоятельно и лишь в редких случаях, как считается, может привести к дилатационной кардиомиопатии (dilatatio — лат. расширение; сердце расширяется, а его мышечная стенка утончается и становится как тряпочка).

дилатационная кардиомиопатия

Слева — сердце в норме, справа — дилатационная кардиомиопатия
(полости сердца расширены, стенка сердца истончена).

 

При каких экстрасистолах нужно бить тревогу?

Поскольку экстрасистолы бывают почти у каждого человека, надо знать, какие их виды опасны для жизни, прежде всего в плане развития смертельных аритмий. Заодно коснемся классификации.

Итак, лечение необходимо в случаях, если экстрасистолы можно отнести хотя бы к одному и перечисленных ниже 4 типов:

1) частые.

К частым относятся экстрасистолы более 30 в час (раньше считалось более 5 в минуту).

Сюда же признаку признаку частоты относится аллоритмия — правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений. Например, бигеминия (от «би» — два) — после каждого нормального сокращения идет экстрасистола. Бигеминия обычно бывает при передозировке сердечных гликозидов, назначаемых для лечения сердечной недостаточности и урежения ЧСС при постоянной мерцательной аритмии.

бигеминия

Бигеминия.

2) групповые.

Экстрасистолы бывают:

  • единичные;
  • парные (двойные, 2 экстрасистолы подряд);
  • групповые, залповые (3-5 экстрасистол подряд);
  • более длительные (до 30 секунд) групповые экстрасистолы чаще называют «неустойчивой тахикардией» или «короткими эпизодами неустойчивой тахикардии».

групповая экстрасистолия

Групповая экстрасистолия (3 желудочковых комплекса подряд).

3) политопные.

Экстрасистолы бывают монотопными, или монофокусными (возникают из одного места проводящей системы сердца), и политопными, или полифокусными (из разных мест). Естественно, если экстрасистолы политопные, значит, в сердце имеется несколько очагов патологического возбуждения, что увеличивает риск фатальной аритмии. Как выявить разные источники возбуждения? Определяют так называемый интервал сцепления. Это расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса в секундах (от P до P или от QRS до QRS).

Монотопная (монофокусная) экстрасистолия

Монотопная (монофокусная) экстрасистолия.

 

политопная (полифокусная) экстрасистолия

Политопная (полифокусная) экстрасистолия.

Примерно постоянный интервал сцепления экстрасистол (различающийся не более, чем на 0.02-0.04 секунды) говорит об одном источнике их возникновения, то есть о монотопных экстрасистолах. Обычно монотопные экстрасистолы выглядят очень похожими друг на друга в одном и том же отведении и потому называются мономорфными (от «морфос» — форма). Изредка монотопные монофокусные экстрасистолы с одинаковым интервалом сцепления могут отличаться по форме в одном и том же отведении, что вызвано отличающими условиями их проведения, такие экстрасистолы называются монофокусными полиморфными.

4) ранние желудочковые экстрасистолы типа «R на T».

В этом случае комплекс QRS экстрасистолы наслаивается на вершину или нисходящее колено зубца T предыдущего комплекса.

ранняя экстрасистола типа R на T

Ранняя экстрасистола типа «R на T».
Возникла на нисходящем колене зубца T.

Желудочковые экстрасистолы в целом считаются более опасными, чем наджелудочковые (исходящие из предсердий и AV-узла).

 

Органические и функциональные экстрасистолы

Существует еще деление экстрасистол на органические (опасные) и функциональные (безопасные). Экстрасистолы органического происхождения имеют в своей основе какую-то серьезную патологию и чаще возникают при ишемической болезни сердца (включая инфаркт миокарда), артериальной гипертензии, пороках сердца, миокардитах, эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз и феохромоцитома). Обычно экстрасистолы происходят из более пораженного (гипертрофированного) основным заболеванием желудочка.

Любопытны особенности передозировки сердечными гликозидами. При гипертрофии одного из желудочков из-за относительной недостаточности кровоснабжения туда успевает поступить меньше гликозидов, чем в здоровый желудочек, поэтому при передозировке сердечными гликозидами экстрасистолы обычно происходят из здорового желудочка.

Функциональные экстрасистолы не связаны с серьезными проблемами со здоровьем и чаще бывают при повышенном тонусе блуждающего нерва (брадикардия — ЧСС < 60, холодные влажные ладони, пониженное артериальное давление и т.д.) и провоцируются стрессами. Они считаются безопасными. В пособии Орлова собраны отличия органических и функциональных экстрасистол. Упомянутые выше экстрасистолы, которые у меня были на 6-м курсе, относятся к функциональным. Функциональные экстрасистолы чаще бывают:

  • у лиц до 50 лет
  • единичные
  • субъективно плохо переносятся, т.к. вызывают неприятные ощущения
  • появляются лежа в покое, часто сопровождаются брадикардией
  • проходят после перехода в вертикальное положение или после физической нагрузки
  • это единичные монотопные желудочковые экстрасистолы, не бывает аллоритмии и ранних экстрасистол «R на T»
  • после экстрасистол нет изменений сегмента ST и зубца T в последующих комплексах
  • ЭКГ в норме
  • после приема атропина исчезают
  • хорошо лечатся успокаивающими препаратами и обычно не реагируют на антиаритмические средства типа новокаинамида, хинидина и др.

Органические экстрасистолы:

  • чаще у лиц старше 50 лет
  • множественные
  • хорошо переносятся, т.к. больные их не замечают
  • возникают в вертикальном положении и после физической нагрузки, проходят лежа и в покое
  • часто сопровождаются тахикардией (ЧСС > 90 в минуту)
  • часто это множественные, политопные экстрасистолы; характерны ранние, групповые экстрасистолы и аллоритмия
  • ЭКГ патологически изменена
  • возможны изменения сегмента ST и зубца T в следующих за экстрасистолами комплексах
  • после приема атропина их количество не изменяется
  • поддаются лечению антиаритмическими препаратами

Если вы случайно (например, при измерении АД) обнаружили в сердце перебои, напоминающие органические экстрасистолы, обязательно порекомендуйте пациенту обратиться к врачу.

Далее: часть 3в, ЭКГ при инфаркте миокарда.

Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:

комментария 4 к заметке «ЭКГ, часть 3б. Экстрасистолы и экстрасистолия»

  1. Тамара (1 коммент.):

    18 Январь, 2011 в 11:09

    😛 Спасибо Вам за эту статью. Я в вопросах медицины чайник и поэтому все эти симптомы вызывали у меня дикий страх. А в поликлиниках врачи не очень то с нами, пациентами, разговаривают. Что-то все пишут, пишут, а потом бац и куча рецептов.

    А потом думаешь сегодня ты умрешь иили еще протянешь чуть.

  2. Кристина (1 коммент.):

    26 Апрель, 2011 в 10:13

    вот везде пишут про симптомы и чем вызвана, но почему то говорят экстрасистолию легче не лечить, чем лечить. может быть можно от нее избавиться операционным путем??? просто сил уже нет, как надоели эти бум-бум, сразу в жар кидает и говорить невозможно

  3. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

    26 Апрель, 2011 в 12:36

    Экстрасистолы обычно не «кидают в жар», он вызывается сопутствующими нарушениями, чаще всего климатерическим синдромом.

    Лечить экстрасистолию можно и нужно, сейчас не 18 век и есть достаточное количество лекарственных препаратов.

    При крупных НИИ кардиологии есть подразделения по лечению аритмий, в том числе желудочковых экстрасистолий. В Минске на базе РНПЦ «Кардиология» имеется лаборатория нарушений сердечного ритма. Там выполняют операции по лечению некоторых видов аритмий.

    cardio.by/page/view/lab_heartrhythm

  4. Нодира (1 коммент.):

    20 Ноябрь, 2011 в 18:39

    Очень хорошая статья! Я готовилась к зачету по ЭКГ и здесь с картинками с ЭКГ все как нужно разъяснили. спасибо!

Напишите свой комментарий:

После ручной проверки публикуются только интересные комментарии, остальные удаляются после индивидуального ответа. Если во время отправки сообщение было по какой-то причине заблокировано антиспамом, вы увидите белую страницу и сообщение об ошибке. Если все отправилось нормально, то в адресной строке браузера появится окончание URL (ссылки) в виде ...#comment-113726 В этом случае ожидайте ответ по e-mail (если правильно указали свой электронный адрес). Время ответа — от нескольких часов до нескольких дней.

Отправляя комментарий, Вы подтверждаете, что ознакомились и согласны с Политикой конфиденциальности сайта и даете свое согласие на сбор и обработку введенных Вами персональных данных.