Осложнения сахарного диабета на нервную и сердечно-сосудистую систему

Опубликовано 24 Апрель, 2011

Когда я учился в школе, то не понимал, чем опасен высокий уровень сахара в крови (в норме натощак уровень глюкозы не выше 5.5 ммоль/л, а после пробы с 75 г глюкозы — не выше 11,1 ммоль/л). «Подумаешь — умеренно повышенный сахар! Это ведь не смертельно», — рассуждал я. И только во время учебы в вузе я понял, какое многообразие осложнений на основные органы и системы (нервная, глаза, почки, сосуды и сердце) поджидает тех больных сахарным диабетом, которые спустя рукава следят за своим уровнем глюкозы в крови.

Ранее я писал о механизмах развития сахарного диабета и диабетической комы — о том, какие процессы происходят при краткосрочном выраженном избытке глюкозы. Сегодня я перечислю наиболее частые, по моему мнению, осложнения, которые развиваются при длительном, но умеренном избытке сахара в крови. Информацию о более редких осложнениях следует искать в интернете или в специализированной литературе.

 

Поражение нервной системы при сахарном диабете

Диабетическая нейропатия — поражение нервных волокон (нервов). Наблюдается у половины больных независимо от типа диабета.

Виды диабетической нейропатии:

1) ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ — одновременное поражение многих нервов, это самая частая форма диабетической нейропатии. Поражения нервов в основном дистальные (т.е. удаленные от центра тяжести тела), симметричные, чаще страдает чувствительность. Для легкости запоминания — «синдром перчаток и носков» (вы когда-нибудь пробовали узнать предмет наощупь в перчатках?). На ногах (стопы) диабетическая полинейропатия проявляется раньше, чем на руках. У больных нарушается вибрационная, тактильная, болевая и температурная чувствительность. (На блоге есть научные статьи по классификации и патогенезу диабетической полинейропатии, а также по ее лечению. Лечить ее можно, но лечение дорогое).

Из-за поражения нервов возникают нейротрофические (от трофос — питание) нарушения и язвы: истончение кожи, выпадение волос, сухость или избыточная влажность кожи. Я не буду подробно останавливаться на относительно нечастой патологии кожи при сахарном диабете (атрофические пятна, липоидный некробиоз, диабетические ксантомы), при желании вы можете посмотреть эти рисунки в Fitzpatrick Dermatology Atlas (рис. от 15-2 до 15-6), но замечу, что сахарный диабет всегда приводит к увеличению гнойных и гнойничковых заболеваний всех локализаций. В отношении кожи это фурункулы, карбункулы, грибковые болезни стоп и ногтей (особенно межпальцевых промежутков). Чаще, чем у здоровых, при диабете выявляются экзема и зуд, особенно в области половых органов. Поэтому перечисленные состояния требуют обязательного обследования на сахарный диабет: это, как минимум, анализ крови натощак. В норме сахар натощак ниже 5.5 ммоль/л; если выше 6,7 ммоль/л — сахарный диабет; между этими цифрами — нарушенная толерантность к глюкозе.

У 15-20% больных сахарным диабетом 1 типа в течение 10-20 лет болезни возникает так называемая диабетическая хейропатия, или хейроартропатия (от греческого хир — рука, отсюда также слово «хирургия»). Кожа кистей рук становится сухой, восковидной и утолщенной. Из-за поражения суставов нельзя разогнуть мизинцы, а затем и другие пальцы. Для легкости запоминания придуман термин «рука праведника». Больного просят сложить ладони вместе, держа предплечья параллельно полу. При диабетической хейропатии ладонные поверхности кистей с пальцами рук не смыкаются.

рука праведника

Так выглядит «рука праведника».

2) МОНОНЕЙРОПАТИЯ — поражение одного нерва. Мононейропатию можно считать начальной стадией полинейропатии. Возможны самопроизвольные боли, парезы (парез — это частичный паралич, снижение мышечной силы из-за поражения нервной системы; запомните термин), нарушения чувствительности, выпадение рефлексов. Часто страдают черепно-мозговые нервы, что проявляется:

  • нарушением подвижности глаз при поражении III и IV пар черепномозговых нервов,
  • интенсивными болями в одной половине лица при поражении тройничного нерва (V пара),
  • односторонним парезом мышц лица при поражении лицевого нерва (VII пара). Напоминает инсульт.
  • снижением слуха при поражении VIII пары.

3) ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ — нарушение работы головного мозга. У молодых это как результат перенесенных ком, у пожилых — итог диабетической микроангиопатии и выраженного атеросклероза мозговых сосудов. Чаще всего страдает память, особенно у молодых лиц после перенесенных гипогликемических ком, во время которых нервные клетки в большом количестве гибнут от недостатка глюкозы. Также бывает повышенная утомляемость, раздражительность, апатия, плаксивость, нарушение сна.

4) ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕЙРОПАТИЯ — поражение нервов вегетативной нервной системы (она регулирует сокращение гладких мышц внутренних органов, сосудов, желез и поперечно-полосатых мышц сердца). Вегетативная нейропатия наблюдается у 30-70% больных диабетом. Поскольку вегетативная нервная система регулирует деятельность всех внутренних органов, то и осложнения возникают по многим системам организма.

Желудочно-кишечный тракт:

  • снижение перистальтики и тонуса сфинктеров пищевода и желудка, их расширение; кислотность желудочного сока снижена. У больных возможно нарушение глотания (дисфагия), изжога, рвота съеденной накануне пищей.
  • диабетическая энтеропатия проявляется, наоборот, усиленной перистальтикой тонкого кишечника и периодической диареей, чаще по ночам и до 20-30 раз в сутки. При этом больные обычно НЕ худеют.

Атония мочевого пузыря: снижение его тонуса. Редкое (1-2 раза в сутки) и медленное мочеиспускание. В мочевом пузыре остается остаточная моча, что способствует его инфицированию. По клинической картине все это очень похоже на гиперплазию предстательной железы.

Импотенция (недостаточная эрекция полового члена) наблюдается у 40-50% больных мужского пола и может быть первым признаком вегетативной нейропатии. Со временем импотенция всегда становится постоянной. Бесплодие у мужчин может быть связано и с ретроградной эякуляцией, когда из-за слабости сфинктеров мочевого пузыря в него «задним ходом» попадает сперма.

Нарушение потоотделения: вначале — потливость, со временем — сухость кожи. У многих потливость усиливается по ночам и в верхней половине туловища, что можно спутать с симптомами гипогликемии.

Сюда же относится диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия, но о ней ниже.

 

Поражение сердечно-сосудистой системы

При сахарном диабете поражаются не только нервы, но и кровеносные сосуды. Все вместе приводит к высокой летальности. Какие виды проблем в сердечно-сосудистой системе могут возникнуть у диабетика?

  • диабетическая микроангиопатия,
  • коронарный атеросклероз,
  • диабетическая миокардиодистрофия,
  • диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия.

Поскольку при сахарном диабете снижается устойчивость к инфекциям, у таких больных чаще возникают бактериальные эндокардиты и абсцессы миокарда. Из-за нарушения водно-солевого обмена при хронической почечной недостаточности и кетоацидозе бывают перикардиты и гипокалиемические миокардиты.

Теперь подробнее.

1) ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МИКРОАНГИОПАТИЯ — поражение мелких сосудов (микро — мелкий, ангио — сосуд) при сахарном диабете, что приводит к ухудшению кровоснабжения окружающих тканей (при этом крупные сосуды поражаются меньше). Мелкие кровеносные сосуды утолщаются, становятся извитыми, в них появляются аневризмы (расширения), бывают кровоизлияния (разрыв сосуда с выходом крови за его пределы). Глазное дно — единственное место в человеческом теле, где сосуды и нервы лежат открыто и доступны наблюдению.

глазное дно в норме

Так выглядят сосуды на глазном дне в норме.

 
глазное дно при сахарном диабете

А так — при сахарном диабете.
Подробнее о глазах — в следующий раз.

Поражение нервов, сосудов, кожи, суставов ног приводит к развитию ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. Сниженная нервная чувствительность способствует повышенной травматизации стоп (пациенты не чувствуют боли), поэтому таким больным нельзя ходить босиком, а уход за ногами должен быть крайне осторожным и аккуратным. При диабете любые раны заживают медленнее и чаще нагнаиваются. Язвы и плохое кровоснабжение могут привести к ампутации стоп.

диабетическая стопа: язвы

 
диабетическая стопа: глубокие язвы

2) КОРОНАРНЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ (от лат. coronarius — венечный): cахарный диабет приводит к более тяжелому и более раннему возникновению атеросклероза крупных артерий сердца.

просвет крупных артерий в норме, при атеросклерозе и при закупорке тромбом

Так выглядит просвет крупных артерий (сверху вниз):
1) в норме,
2) при атеросклерозе стенки утолщаются,
3) закупорка сосуда тромбом при атеросклерозе, кровоток полностью или частично прекращается.

3) ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МИОКАРДИОДИСТРОФИЯ — нарушения питания миокарда при сахарном диабете. Ранее я писал (см. «Как работает сердце»), что наиболее ценный источник энергии для сердца — глюкоза. Но при сахарном диабете глюкозы в инсулинзависимых клетках не хватает, поэтому приходится переключаться на менее выгодное потребление свободных жирных кислот. В итоге показатели работы сердца снижаются.

4) ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ КАРДИАЛЬНАЯ НЕЙРОПАТИЯ — является одним из проявлений диабетической нейропатии.

Для справки. Напомню схему вегетативной иннервации сердца (см. 2 рисунка ниже). Парасимпатическое влияние на сердце (отвечающее за реакции расслабления, отдыха; урежение ЧСС, снижение сократимости и возбудимости миокарда) идет через X (десятую) пару черепномозговых нервов — блуждающий нерв (nervus vagus) из продолговатого мозга.

Симпатическое влияние (реакции стресса; учащение ЧСС, повышение возбудимости миокарда) идет из грудного отдела спинного мозга. В норме в покое преобладает парасимпатическое влияние, а при нагрузке — симпатическое.

схема иннервации сердца

 
еще одна схема иннервации сердца

Кардиальная нейропатия имеет ряд специфических признаков:

  • «фиксированная тахикардия». При диабете сперва нарушается парасимпатическое влияние вегетативной нервной системы на сердце, что приводит к увеличению ЧСС до 90-100 (до 130) ударов в минуту. Эта повышенная ЧСС плохо поддается лечению. Из-за ослабления парасимпатического влияния у больных на ЭКГ отмечается не только тахикардия, но и отсутствие дыхательной синусовой аритмии (в норме должно быть незначительное увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение на выдохе, а у диабетиков пульс слишком ровный), подробнее об этом я писал в теме о проводящей системе сердца.
  • после поражения парасимпатического отдела ЦНС наступает очередь симпатического. Напомню, симпатическая нервная система отвечает за реакции организма при стресс (увеличение ЧСС, учащение дыхания, расширение бронхов и зрачков). В итоге из-за нарушенной регуляции тонуса сосудов и сердечной деятельности у больных сахарным диабетом может возникать ортостатическая гипотония — падение артериального давления в вертикальном положении. В положении стоя у пациентов появляется головокружение, потемнение в глазах, общая слабость, вплоть до обморока.
  • поражению парасимпатических нервов приписывают также редкое, но грозное осложнение — внезапную смерть из-за сердечно-легочной недостаточности при сахарном диабете 1 типа. В большинстве случаев к смерти приводит вдыхание общего анестетика (газа) во время наркоза. Считается, что смерть вызывается нарушением вегетативной иннервации, которое приводит к падению АД, ухудшению кровоснабжения головного мозга и остановке дыхательного центра.
  • поражение нервов при диабете приводит к нарушению болевой чувствительности. В результате у 42% больных диабетом инфаркт миокарда протекает атипично — без боли. У пациентов без диабета безболевая форма встречается лишь в 6% случаев (разница в 7 раз!). Признаками инфаркта миокарда у диабетиков в этом случае могут служить резкая слабость, отек легких, беспричинная тошнота и рвота, резкий рост уровня сахара и кетоновых тел в крови, сердечные аритмии.

При наличии сахарного диабета вероятность инфаркта увеличивается в 2 раза. У диабетиков очень высокая смертность от инфаркта — до 40% в первые дни и до 75% в последующие 5 лет. Инфаркты имеют следующие особенности:

  • они обширные, с высокой летальностью,
  • часто бывают тромбоэмболии (закупорка кровеносного сосуда кровяным сгустком — тромбом),
  • часто бывает сердечная недостаточность (отеки, одышка, тахикардия),
  • высокий риск повторных инфарктов.

В целом поражение сердечно-сосудистой системы является основной причиной смертности при сахарном диабете 2 типа. Нередко о диабете 2 типа больные узнают лишь после госпитализации по поводу инфаркта миокарда. Свежий инфаркт миокарда в 70-100% случаев сопровождается гипергликемией (повышенным сахаром крови), что является результатом стресса, при котором в кровь выделяются контринсулярные гормоны — глюкокортикоиды и (нор)адреналин. Такое нарушение толерантности к углеводам (преддиабет) всегда указывает на риск развития сахарного диабета в будущем. Анализ показывает, в ближайшие несколько лет сахарный диабет разовьется у половины пациентов.

В следующий раз — о влиянии сахарного диабета на зрение и почки (окончание).

Использованная литература: руководство «Клиническая эндокринология» под ред. Н. Т. Старковой, изд. «Питер», 2002 год.

Читайте также:

Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:


комментариев 7 к заметке «Осложнения сахарного диабета на нервную и сердечно-сосудистую систему»

  1. Крыса учёная (194 коммент.):

    26 Апрель, 2011 в 10:19

    Самое главное в СД — это поражение микроартерий, в т. ч. и vasa vasorum. С моей т. з. сахарный диабет в будущем будет лечиться без инсулина вообще, т. к. эта терапия просто замещает малую часть тех нарушений, которые имеются в организме. Также, я думаю, что СД т. н. 2 типа (хотя сейчас имеются данные, что типов намного больше), только проявляется в среднем возрасте, а присутствует, видимо, с рождения (т. е. те генетические механизмы, которые заинтересованы в этом).

  2. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

    26 Апрель, 2011 в 12:19

    сахарный диабет в будущем будет лечиться без инсулина вообще

    Насколько я знаю, осложнения при сахарном диабете вызваны чрезмерным уровнем глюкозы в крови. И как его снижать «без инсулина вообще» — не представляю. Без инсулина клетки будут голодать, нарушится весь метаболизм.

    хотя сейчас имеются данные, что типов намного больше

    Тут главное — не запутать пациентов и родственников, им и без того сложно.

  3. Крыса учёная (194 коммент.):

    26 Апрель, 2011 в 16:42

    И как его снижать “без инсулина вообще” — не представляю. Без инсулина клетки будут голодать, нарушится весь метаболизм

    Весь фокус в том, что инсулина больше, чем достаточно. Проблема в тканевых/клеточных рецепторах, реже в самом инсулине, вырабатываемом п. ж. Большинство таблетированных препаратов вмешиваются именно на уровне рецепторов, ряд других помогает утилизировать избыток глюкозы в крови.

    А лечить диабетика должен эндокринолог. А если публика занимается самолечением, то и ответственность за это несёт сама.

  4. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

    28 Апрель, 2011 в 17:39

    Крыса учёная, я с вами согласен, только вы говорите про сахарный диабет 2 типа, а я — про диабет 1 типа.

  5. Крыса учёная (194 коммент.):

    28 Апрель, 2011 в 20:06

    Найден совершенно другой путь утилизации избытка глюкозы, завязанный на желчные кислоты. А того инсулина, что выделяется п. ж. (даже при аутоиммунном поражении не всё гибнет) видимо достаточно для оставшихся функций. Кроме того, есть ряд тканей, которые могут секретировать эндогенный инсулин.

  6. Игорь (165 коммент.):

    29 Апрель, 2011 в 00:12

    Крыса учёная, этот путь утилизации глюкозы не имеет никакого смысла. При первом типе диабета только введение импортного инсулина спасает. Сахарный диабет и сейчас лечится без инсулина (не первый тип). При втором типе диабета инсулин уже не играет никакой роли. После реформы лечить диабетиков будут терапевты.
    Отсутствие физических нагрузок у современного человека — основная причина диабета. Организм не может перестроится на современный ритм — раньше люди хотели не хотели, а каждый день занимались спортом, а сейчас на машине в туалет скоро ездить будут. 😆

    Ожиревшие клетки не могут больше поглощать глюкозу — во первых нет места, а во вторых нечем — митохондрии заменены жиром.

  7. Крыса учёная (194 коммент.):

    30 Апрель, 2011 в 18:38

    Отсутствие физических нагрузок у современного человека — основная причина диабета.

    Если Вы не врач, то такое заключение Вам простительно. Но если врач… как говорил великий Райкин: я дико извиняюсь…

Напишите свой комментарий:

После ручной проверки публикуются только интересные комментарии, остальные удаляются после индивидуального ответа. Если во время отправки сообщение было по какой-то причине заблокировано антиспамом, вы увидите белую страницу и сообщение об ошибке. Если все отправилось нормально, то в адресной строке браузера появится окончание URL (ссылки) в виде ...#comment-113726 В этом случае ожидайте ответ по e-mail (если правильно указали свой электронный адрес). Время ответа — от нескольких часов до нескольких дней.

Отправляя комментарий, Вы подтверждаете, что ознакомились и согласны с Политикой конфиденциальности сайта и даете свое согласие на сбор и обработку введенных Вами персональных данных.