16 марта 2011 года белорусская газета «Звязда» писала об обсуждении в белорусском Парламенте проекта Закона о вспомогательных репродуктивных технологиях. Через несколько дней мы встретились с главным врачом, акушером-гинекологом Центра вспомогательной репродукции «Эмбрио» Олегом Тишкевичем, который входил в состав рабочей группы по разработке проекта нового закона. Хотелось услышать мнение не просто одного из авторов законопроекта, но человека, с профессионализмом которого связаны самые заветные мечты сотен белорусских женщин и мужчин.
Главный врач, акушер-гинеколог Центра вспомогательной
репродукции «Эмбрио» Олег Тишкевич.
— Олег Леонидович, с кем вы работали над проектом закона?
— В состав рабочей группы входили юристы, врачи-репродуктологи, главный акушер-гинеколог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, парламентарии, специалисты социальных служб… Довольно большая команда. Мы работали полгода. Исходный текст проекта был, но рабочая группа вносила предложения по каждому абзацу.
— Насколько созрела в нашей стране необходимость принятия Закона о вспомогательных репродуктивных технологиях?
— На сегодняшний момент технология ЭКО стала рутинной. Этим никого не удивишь. В прошлом году британскому ученому Роберту Эдвардсу, который более 30 лет назад впервые осуществил оплодотворение человеческой яйцеклетки в лабораторных условиях, была вручена Нобелевская премия. Первый человек, который был зачат в пробирке, появился на свет еще в 1978 году. С тех пор в мире родилось 4 миллиона детей с помощью ЭКО — это уже небольшая европейская страна, такая, например, как Норвегия. В Финляндии, Нидерландах, Швеции, Дании до 5 процентов новорожденных — дети, зачатые с помощью ЭКО.
— А у нас?
— Думаю, мы не дотягиваем и до одного процента. За 15 лет в Беларуси родилось около 5 тысяч детей, которые были зачаты іn vіtro. Теперь в течение года таких младенцев рождается около тысячи.
Сначала ЭКО с точки зрения демографической безопасности не рассматривалось, но сегодня это реальный демографический фактор. Во-первых, население европейских стран стремительно стареет, люди позже вступают в брак, в связи с чем все чаще сталкиваются с проблемой наступления естественной беременности. Во-вторых, количество причин бесплодия растет. Если раньше виной тому были, как правило, неполадки в женском организме, то сейчас бесплодных мужчин столько, сколько и бесплодных женщин, а лет через 10 мужское бесплодие будет превалировать. И никто не может объяснить — почему. Одни считают, что это обусловлено состоянием окружающей среды, другие — приемом антибиотиков, третьи — использованием консервантов в пищевых продуктах. Точно никто не знает, но тенденция такая есть.
Сегодня каждый крупный город Европы с населением более 500 тысяч человек имеет клинику ЭКО, да и не одну. В Санкт-Петербурге и Киеве по 10 таких клиник, в Москве — более 30. Экономисты просчитали, что три попытки ЭКО сделать гораздо дешевле, чем годами лечиться в санаториях и больницах. На Западе тактика лечения отличается от нашей. Там год дается на постановку диагноза, два — на решение проблемы обычным путем. Если за три года беременность не наступила, нужно использовать технологии вспомогательной репродукции.
Смотрите сами: удачно проведенная операция на фаллопиевых трубах и яичниках дает от 15 до 35 процентов эффективности в течение первого после операции года. Это значит, что из ста женщин в ближайшие 12 месяцев в лучшем случае забеременеют только 35. Позже шансы резко сокращаются. При методе ЭКО из ста женщин в среднем забеременеют 30-35, но это — за месяц. Недаром система обязательного медицинского страхования в большинстве стран Европы покрывает часть расходов на ЭКО, в некоторых странах — полностью.
— Есть мнение, что это не совсем справедливо: налогоплательщикам оплачивать попытки бездетных пар родить ребенка.
— Считаю, что это — справедливо. Несправедливо, когда люди не хотят иметь детей или ограничиваются только одним. Ведь в старости этих людей вынуждены будут кормить чужие дети. Несправедливо, когда стариков намного больше, чем молодых. Бездетные пары в будущем — тяжесть на плечах трудоспособного общества.
Технология ІCSІ — с помощью стеклянной микроиголки сперматозоид вводится в цитоплазму яйцеклетки.
Заставить людей рожать второго и третьего ребенка, если они этого не хотят, государство не может, но оно может заплатить за попытку родить ребенка тем, кто этого хочет. Да и не такие уж это большие затраты для государства: одна попытка ЭКО стоит вместе с лекарствами около 3 тысяч долларов.
— Но такого в проекте закона нет.
— Вопрос оставлен на рассмотрение парламентариев. Закон не оговаривает, кто и сколько должен платить. Закон — это база для нормативных документов. На его основе будет разрабатываться система социальной помощи. И она может быть разной. Например, в Чехии и Эстонии пациенты клиник ЭКО сами выбирают клинику, а потом с чеком идут в страховую компанию или в министерство здравоохранения. Вариантов много, и они не должны быть прописаны в законе.
В проекте закона дается определение новых понятий — таких, как «эмбрион», «половая клетка», «криоконсервация» и другие; прописано, какие организации будут заниматься вспомогательными репродуктивными технологиями, виды технологий, к каким лицам они могут быть применены и порядок их применения. Затрагиваются вопросы врачебной тайны, донорство половых клеток…
Естественно, что сначала появилась технология экстракорпорального оплодотворения, а потом она стала обрастать законодательными актами. Мы в Беларуси принимаем соответствующий закон позднее многих стран. В этом есть свои преимущества. Ведь мы можем проанализировать и учесть зарубежный опыт и сделать лучше. И я считаю, что наш закон должен получиться неплохим. Много сегодня происходит спекуляций вокруг ограничения в возрасте, но мы вообще сначала хотели ограничить возраст женщин, которым показано ЭКО, 45 годами. Позже остановились на 49 годах.
— А мировая практика?
— Почти нигде возраст не ограничен. Однако естественным образом женщина после 45 лет забеременеть уже не может. Даже с помощью стандартного ЭКО после 45 лет беременность наступает в одном случае из ста. Поэтому это не надуманное ограничение, это ограничение, которое диктует природа. Врачи понимают, что когда появляется информация о беременности в 65 лет, то речь идет о донорской яйцеклетке, так как в таком возрасте собственных уже нет.
Во-вторых, забеременеть — это еще не все. Не каждая женщина после 45 лет способна беременность выносить, а выносив и родив, остаться здоровой и прожить столько, сколько необходимо, чтобы поставить ребенка на ноги. Беременность — стресс для женщины и большая гормональная и физическая нагрузка.
Наконец, нужно подумать и о ребенке. Да, женщина осуществила свою мечту, но насколько она в состоянии удовлетворить потребности маленького ребенка? Хорошо, если у нее есть няньки, кормилицы и горничные. Но в реальности может произойти так, что ребенку в 7-10 лет придется хоронить свою мать, а государству — ребенка содержать. И тут уже не только моральный, но и экономический аспект. Если женщины в таком возрасте настойчиво хотят ребенка, то ими в большинстве случаев движет эгоизм, они ведут себя безответственно.
— Вы сталкиваетесь с такими пациентками?
— Меня возмущает, когда люди считают, что врачи должны сделать все. И не каждой скажешь, что шанс на успех составляет один процент, а процент осложнений — 99. Часто женщины не слышат того, чего не хотят услышать. Считаю, что ограничение для показаний ЭКО в 49 лет — нормальное. Это совпадает и с нормами ООН.
— Какие моменты при разработке проекта закона вызвали наибольшие дискуссии внутри рабочей группы?
— Возраст — раз, донорство яйцеклеток и сперматозоидов — два, суррогатное материнство — три и количество эмбрионов, которые можно переносить в полость матки, — четыре.
В Беларуси нет банка донорской спермы, его нужно создавать, поэтому возникает вопрос: кто будет этим заниматься? И кто будет платить донорам? То же самое касается донорства яйцеклеток, криоконсервации…
— Почему криоконсервация вызвала вопросы, она же в Беларуси практикуется…
— О чем вы говорите? Как понимаете технологию ЭКО?
— С помощью гормональных препаратов стимулируется созревание у женщины нескольких яйцеклеток, которые потом вынимаются путем пункции и оплодотворяются спермой мужа в пробирке. Через несколько дней пребывания в инкубаторе эмбрион или несколько эмбрионов переносят в полость матки… А остальные эмбрионы — замораживают до температуры жидкого азота. Это и есть — криоконсервация. Или я ошибаюсь?
— Во-первых, замораживают только жизнеспособные эмбрионы. Во-вторых, вопросы в практике криоконсервации возникают, когда речь идет о замораживании яйцеклеток. В отличие от мужских половых клеток и эмбрионов, которые замораживаются хорошо, женские половые клетки плохо переносят замораживание. Это связано с тем, что яйцеклетки состоят из жидкости, которая при замораживании «разрывает» клетку или нарушает ее структуру. В результате не просто сложно после размораживания получить целую яйцеклетку, но увеличивается риск хромосомных нарушений у эмбриона. Существует несколько современных и перспективных подходов к решению этой проблемы, но все они пока экспериментальные. Получается, что будущий закон, который будет прописывать обязательное замораживание донорских яйцеклеток, опережает медицинскую практику.
— Почему вообще возникает необходимость в замораживании женских половых клеток?
— У некоторых женщин может не быть яичников, и такие женщины могут забеременеть только с помощью донорской яйцеклетки и спермы мужа. Замораживание донорского материала на полгода — это необходимый карантин на ВИЧ, гепатит и другие тяжелые инфекции. Вот почему получается технологически-юридическая нестыковка. Во всем мире женщины сами выбирают: использовать донорскую яйцеклетку замороженную или свежую. К сожалению, наш проект закона предусматривает возможность использовать только замороженные яйцеклетки, что снижает шанс женщин на успешный результат.
— Почему анализов, которые сдают доноры, недостаточно?
— Потому что сегодня человек сдал анализ, завтра заразился, а послезавтра стал донором. Результаты анализов еще свежи и хороши, но донорский материал уже может нести вирус. К тому же, у многих вирусов есть инкубационный период, во время которого анализ ничего не покажет, но зарождение может произойти. Вот почему за рубежом стараются доноров искать среди родственников.
— А у нас?
— У нас вообще пока нет закона.
— Однако он скоро появится.
— Вот тогда и посмотрим. В идеале подзаконные акты должны предусмотреть самые различные варианты: родственник, наемный донор, подруга… Давайте обсуждать: возможно это или нет. Но донорство касается сравнительно небольшого количества людей, которые должны пользоваться вспомогательными репродуктивными технологиями. Чаще всего пациенты таких клиник, как наша, имеют собственные половые клетки и в состоянии сами выносить и родить ребенка.
Зачатие in vitro.
Еще меньшее количество людей прибегает к суррогатному материнству. Но вот что странно: Закон о суррогатном материнстве у нас появился раньше, чем Закон о вспомогательных репродуктивных технологиях. Теперь его нужно будет менять, как и Кодекс о браке и семье. Ведь например, согласно законодательству, мать — та, из чьей половой клетки родившееся дитя. Сегодня только генетическая мать при применении программы суррогатного материнства может считаться матерью. Но если используется донорская половая клетка, кто тогда мать? И кем женщина, которая выбрала такой способ материнства, будет своему ребенку? И что ей делать, если матки и яичников у нее нет, а она хочет ребенка от мужа? И медицина позволяет, а закон не предусматривает?
Много споров и по поводу того, должны ли стоять в браке люди, прибегающие к вспомогательным репродуктивным технологиям, или нет. С одной стороны, хорошо было бы дать каждой женщине возможность стать матерью, несмотря на ее семейное положение. С другой, тут возможны злоупотребления: женщины не будут регистрировать брак ради получения большей помощи от государства. Но самое главное: мы не должны забывать о праве ребенка на мать и отца. Одно дело, когда ребенок у одинокой женщины появился естественным путем. Ну, не сложились отношения, не оправдались надежды, или случилось несчастье… Бывает. Это жизнь. Другое дело, когда женщина осознанно лишает своего ребенка шанса иметь отца, причем правду она ему вряд ли скажет. И ребенок будет жить с ощущением, что его отец или герой, который погиб, или негодяй. А отца просто не было — был донор. И это уже искусственная ситуация с непредсказуемыми психологическими и социальными последствиями.
— Ваше мнение каково?
— На этот вопрос нет ответа.
— Кстати, насчет донорской спермы. В проекте закона прописано, что от одного донора на свет может появиться до 20 детей. Ведь это немало. Есть ли гарантия того, что эти дети, единокровные брат и сестра, ничего не подозревая, потом не встретятся и не поженятся, и в результате не произойдут генетические мутации?
— Это не нами придумано. Это международные расчеты, которые сводят к нулю вероятность союза между детьми, которые были рождены от одного донора.
— Среди спорных вопросов вы назвали количество эмбрионов, которые можно переносить в матку. Согласно проекту закона, до 35 лет — не более двух, а после 35 лет — не более трех. Казалось бы, необходимость редукции, то есть уничтожения «лишних» эмбрионов, должна отпасть.
— Да, но может случиться, что после 35 лет вероятность того, что из трех эмбрионов хотя бы один приживется, настолько мала, что нужно было бы подсаживать четыре. Этот пункт очень ограничивает врачей.
— Как бывает на практике?
— Считается, что до 30 лет можно смело подсаживать два эмбриона, с 30 до 35 лет — три, с 35 до 40 лет — 3-4, после 40 — четыре. Или, как в США, даже пять, если столько здоровых эмбрионов есть. Чтобы хотя бы один из них прижился.
Многие наши желания не совпадают с социально-гигиеническими нормами или с законодательной базой. Проект закона, тем не менее, получился неплохой. В нем есть место для дискуссии. Мы, врачи, свою точку зрения высказали. Наше мнение тоже не всегда однозначное. Но самое главное, чтобы закон, любой, помогал жить, а не ограничивал. Мы при разработке проекта исходили как раз из этого — сделать закон не запрещающим, а рамочным, чтобы он давал возможности для развития в нашей стране вспомогательных репродуктивных технологий. Чтобы в нашей стране больше рождалось здоровых и счастливых детей.
Известная всей стране четверня Владимира и Натальи Ничипорович появилась на свет благодаря методу ЭКО.
Ольга Медведева. Фото Марины БЕГУНКОВОЙ, 26 марта 2011 года.
Газета «Звязда», оригинал на белорусском языке: http://zvyazda.minsk.by/ru/archive/article.php?id=76598
Читайте также: