Нет загадок для патологоанатома. Или все-таки есть? — Медицинский блог врача скорой помощи

Больному сделали биопсию — взяли кусочек ткани и… выявили опухоль. Но что это за опухоль (существует бесконечное множество их разновидностей), как она ведет себя в организме? А если это метастаз, то где искать основной очаг рака?… Пациент думает, что поиском ответа на такие вопросы занимается врач на обычном приеме. На самом деле диагнозы, а следовательно, и лечение, зависят от того специалиста, с которым больной вряд ли когда-нибудь свидится. Благодаря интеллектуальному труду патологоанатома, владеющего знаниями по всей медицине, выявляется большинство ранних раков, неопухолевых заболеваний, устанавливаются причины. Но есть ли «загадки» для таких специалистов?

Рассказывает заведующий курсом патологической анатомии Белорусской медицинской академии последипломного образования, кандидат медицинских наук Юрий РОГОВ.

— Во время вскрытия — анализа той клинической работы, которая проводилась в стационаре, — мы определяем, чем болел человек, как его лечили, что стало причиной смерти. Наш анализ — это, с одной стороны, контроль над выполнением медицинских услуг, а с другой, — постоянный процесс обучения медицинских работников, необходимый для обеспечения медицины на высоком уровне.

— Что можно сказать об этом уровне? Правильно ли лечатся больные?

— Следует понимать, что оценка качества поставленного диагноза и предложенного лечения нужны не для того, чтобы осудить врача, а чтобы критично осмыслить отдельный случай. Даже если патологоанатом получает расхождение с тем, что ему было предложено для работы, то ничего необычного или экстраординарного в этом нет.

Согласно мировой практике, оптимальный процент расхождения должен приближаться к 10. Это значит, допустимо, если каждый десятый диагноз будет «неправильным». Но это может касаться как серьезных моментов, так и оформления документов. В советские времена процент расхождений колебался около 12. Сегодня в западных странах он равен 30, в России — 16-17, Беларуси — 4. Другое дело, на Западе делается меньше вскрытий. Такое вмешательство выполняется только, если случай был тяжелый для врачей, неочевидный. У нас же процент вскрытий достаточно высокий — 60-70 процентов от общего количества умерших в стационарах.

— Мне казалось, он должен быть еще более высоким потому, что даже если вопросов нет у врачей, они могут быть у родственников…

— Процент не приближается к сотне как раз потому, что вскрытие необходимо согласовывать с родственниками. Очевидно, это в определенной степени вопрос культуры, менталитета. Людей можно понять: у них и без того горе, а тут еще с телом умершего будут что-то делать… Хотя вы полностью правы. В принципе вскрываться должен каждый, умерший в стационаре. Для уточнения диагноза, тех моментов, которые могут быть важными для живых родственников, поскольку мы можем выявить опухоли, инфекции и другие болезни, о которых до сих пор никто из близких не догадывался.

— Разрешение родственников требуется во всех случаях?

— Есть ситуации, при которых, согласно закону, это не требуется. Например, если больной скончался при нахождении в стационаре сроком до суток, или остался ряд вопросов касательно диагноза, или смерть наступила после оперативного вмешательства.

— Объем вашей работы при вскрытии зависит от конкретной ситуации?

— Есть стандартная методика обследования умершего. Мы опираемся на анамнез, прописанные жалобы пациента, некоторые другие моменты. В целом анализ состоит из трех частей — клинических сведений, макроскопических анатомических изменений и гистологического обследования под микроскопом. При необходимости проводятся бактериологические, вирусологические и другие обследования.

— По-моему, после вскрытия не должно быть никаких загадок…

— Тем не менее, ряд вопросов остается без ответа. Согласно одной американской статье, 5 процентов вскрытий остаются без диагноза. Это может быть связано с малым количеством морфологических или клинических сведений. А может быть и такая ситуация. Внезапно умирает молодой человек. При клиническом и морфологическом обследованиях у него все в норме. Следовательно, можно только предполагать, что у мужчины была электрическая нестабильность сердца, которую сложно доказать современными методами.

— Основная функция патологической анатомии, как известно, — постановка окончательного диагноза для живых людей…

— Думаю, не для всех читателей это так очевидно. Пациент приходит к конкретному врачу, беседует с ним и с его уст слышит диагноз заболевания. Больной, которому делают гастроскопию, и не догадывается, что диагноз ему поставил патологоанатом. Для большинства женщин остается неизвестным, что по скребку из полости матки или кусочку ткани из шейки матки, взятых гинекологом, диагноз ставит тоже патологоанатом. Узкие специалисты получают от патологоанатома и «инструкцию» для назначения лекарственной терапии.
Мало сказать, что у человека опухоль. Нужно назвать все ее особенности — из каких клеток или ткани развивается, доброкачественная она или злокачественная, а если злокачественная, то какой степени и т.д. От этого зависит правильность лечения.

На 90 процентов патологоанатомы работают для живых пациентов. Для людей, ожидающих правильного диагноза и адекватного лечения, ежегодно по республике обследуется около 3,5 миллиона кусочков ткани. И это не простая, рутинная работа. Только собственно по опухолевым заболеваниям существуют огромные международные классификации поражений каждого органа и тканей. Все они заканчиваются разделами «неуточненные» и «неклассифицированные» опухоли.

В целом речь идет о бесконечном объеме информации, которой патологоанатомы должны владеть. Это титанический интеллектуальный труд, который невозможно автоматизировать. Клинико-анатомический и клинико-гистологический анализ зависит не от маркеров, не от микроскопа, а исключительно от интеллекта специалиста. Бывает так, что маркеры именно против тех диагнозов, которые выставляются пациенту. Только патологоанатом раскладывает все по полочкам.

— Как можно оценить возможности патологоанатомической диагностики?

— Некоторые опухоли можно определить с помощью только очень дорогих современных методов обследования — в первую очередь молекулярно-генетических. На Западе это направление стремительно развивается. У нас же метод применяется только в некоторых лабораториях и, главным образом, в научных, а не практических целях. Вместе с тем, опять-таки, подчеркну, что наша работа — интеллектуальная, а следовательно, требует постоянной подготовки самого специалиста. В идеале каждый врач ежегодно должен проходить дополнительную подготовку — участвовать в современных конференциях, семинарах и т.д.

— Кусочек ткани, взятый во время той же биопсии или скребка, может быть неинформативным?

— Может. И не только потому, что есть органы, откуда в принципе сложно взять ткань, а следовательно, полученный кусочек будет чрезвычайно малым. Врач может взять ткань не оттуда, где есть опухолевые клетки, а там, где ткань затвердела, образовался некроз. Такие случаи редкие, поскольку врачи, безусловно, знают, как проводить подобные манипуляции.

Чем более динамично орган — такой как головной мозг, сердце — вовлечен в жизненно важные процессы, тем, конечно, сложнее делать забор материала. Результат может зависеть от того, откуда взят материал, но не все так однозначно. Бывает, на фоне невуса возникает злокачественная опухоль — меланома. Казалось бы, опухоль снаружи, ее легко обследовать, но ведь не каждый из нас внимательно относится к каким-то изменениям на коже, и получается, что, несмотря на абсолютную доступность для осмотра, остаются случаи выявления рака на поздних стадиях.

Не сложно взять материал из шейки матки. Но процесс идет в ткани неравномерно, а следовательно, многое зависит от того, откуда именно взят материал — из того места, где уже есть тяжелая дисплазия, или оттуда, где процесс еще находится на ранней стадии или, как мы говорили выше, оттуда, где есть некроз. Важно захватить зону между нормальной тканью и опухолью, чтобы было видно, какая это опухоль, как она растет, какой у нее край. Так, хорошо очерченное образование, скорее всего, доброкачественное, а злокачественное проникает на клеточном уровне в прилежащие ткани.

— Сам по себе некроз не может говорить о том, что есть опухоль?

— Необязательно. В результате воспалительного процесса могут пострадать сосуды. Ткань плохо питается и возникает омертвение.

— Наступит ли время, когда по любому кусочки ткани, с любой части тела, можно будет сказать, что в организме нехорошо?

— То, что происходит в организме на расстоянии от нормальной ткани, может проявиться в том, что в крови, питающей определенный орган, появятся биологические молекулярные маркеры отрицательного процесса. Однако в ткани, которая находится в здоровой зоне, не должно быть никаких намеков. Процесс злокачественного роста сказывается определенными изменениями на иммунной системе, однако это еще не вердикт. Хотя определенные сдвиги в иммунной системе могут способствовать активизации опухолевого роста…

В нашем организме из-за внешних и внутренних воздействий постоянно возникают какие-то опухолевые элементы, нарушения в генетическом материале, но наша система саморегулирования способна контролировать эти процессы. Так что не думаю, что по кусочку ткани, отторгнутой от плохого процесса, можно будет сказать что-то конкретное.

— А по анализу крови можно будет выявлять любой рак?

— Сейчас об опухолевом процессе возможно говорить благодаря некоторым онкопротеинам, белковым ферментам. Например, альфа-фетопротеин — белок, который выявляется в крови при некоторых опухолевых процессах. При опухолях эндокринных органов повышается выработка гормонов… Другое дело, иногда те же ферменты сложно выловить: обычно их концентрация в крови невысокая.

Вообще количество опухолей, которые можно выявить по крови, очень ограничено. Анализ крови следует все-таки рассматривать как основание для дальнейшего обследования. Заключение патологоанатома остается основным в решении этих диагностических проблем.

— Как в идеале должна выглядеть патологоанатомическая служба?

— Налаживаться по принципам, которые применяются на Западе. В первую очередь это постоянная учеба специалистов, обмен информацией, накопление опыта на ряде конференций и т.д. Необходима и соответствующая техника, компьютеризированное рабочее место, позволяющая делать дорогие анализы лаборатория, литература, интернет. В мире каждому из этих аспектов уделяется большое внимание, поскольку без патологоанатомических методов обследования невозможна современная точная диагностика многих заболеваний, их правильное лечение, сохранение жизни, в конце концов.

Светлана Борисенко. Источник: http://zvyazda.minsk.by/ru/pril/article.php?id=59391
Газета «Звязда», 1 июня 2010.