Диагностика пневмонии

Опубликовано 26 Октябрь, 2008

При постановке диагноза пневмонии врач должен решить три задачи:

  1. доказать, что внутрилегочной процесс - это действительно пневмония;
  2. установить степень тяжести пневмонии;
  3. выявить этиологию пневмонии.

Имеется несколько практических рекомендаций для постановки диагноза пневмонии. Так, пневмонию следует подозревать у больного при комбинации быстро развивающихся симптомов общего воспаления (выражены лихорадка и интоксикация) с легочными (кашель). В этом случае при аускультации больного возможно наличие трех вариантов данных:

  1. нет хрипов - вероятно, имеется ОРЗ;
  2. диффузные, сухие хрипы разного калибра - следует думать о хроническом бронхите;
  3. очаговые, влажные, мелкопузырчатые, звучные хрипы (или крепитация) - вероятно, имеется пневмония. Диагностическое значение влажных хрипов резко возрастает, если одновременно выявляются физикальные признаки уплотнения легочной ткани (перкуторное притупление легочного звука и усиление бронхофонии).

Диагноз пневмонии можно верифицировать либо клинически, либо рентгенологически. Совпадение результатов не обязательно. Так, если имеются характерный анамнез и сочетание вышеназванных физикальных симптомов (или только одни звучные, влажные хрипы!), то даже негативные рентгенологические данные не снимают диагноз пневмонии. Но, с другой стороны, при пневмонии могут быть разными и физикальные данные. Могут определяться только ослабленное везикулярное дыхание, только сухие хрипы или даже их отсутствие. Поэтому больному с острым воспалительным заболеванием легких или с подозрением на него целесообразно проводить рентгенологическое обследование легких. Причем лучше делать рентгенографию, так как при рентгеноскопическом методе часто не видны интерстициальные, мягкие и небольшие очаговые тени.

Вместе с тем рентгенологический метод далеко не безупречен. Так, у 1/3 больных пневмонией в раннем периоде могут отсутствовать характерные рентгенологические симптомы в легких по ряду причин:

  • обезвоживание организма и снижение экссудации в легочную ткань;
  • наличие артефактов и наложений;
  • недостаточная квалификация врача-рентгенолога.

На томограммах у 70 % больных с рентгенонегативной пневмонией выявлялись изменения паренхимы и легочного рисунка. Поэтому не следует отказываться от диагноза пневмонии при наличии характерных клинических данных на фоне отсутствия рентгенологических.

Рентгенологическое обследование больного проводят в динамике, если имеются факторы риска развития осложнений пневмонии или негативные изменения болезни через 3-4 дня от начала лечения антибиотиком.

Эхокардиография эффективна в выявлении малых плевральных выпотов (10 мл и более) или симптомов раннего нагноения выпота. В целом результатов рентгенологического обследования и эхокардиографии достаточно для постановки диагноза пневмонии в 95 % случаев. Компьютерная томография (КТ) должна проводиться, когда рентгенологически не определяется предполагаемый распад мелкого воспалительного инфильтрата.

Рентгенологический метод эффективен в распознавании классической пневмонии у 70 % больных. Рентгенологически выявляются следующие два варианта пневмонии:

  1. паренхиматозные изменения (затемнения) различной протяженности и локализации;
  2. интерстициальные изменения (усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации).

При всех видах пневмонии наиболее часто поражаются нижние доли. Например, при бактериальной пневмонии чаще отмечаются гомогенные, сегментарные тени, чем диффузные или очаговые. Такая рентгенологическая симптоматика может быть и у половины больных атипичной пневмонией. Небольшой плевральный выпот обнаруживается только у 1/4 больных пневмонией, особенно если делается боковой снимок. В целом полость в легком формируется не часто при бактериальной пневмонии, если исключаются стафилококк и пневмококк 3-го серотипа.

Типичные рентгенологические изменения при пневмонии наблюдаются обычно к 3-му дню. Раньше этого срока в области поражения, как правило, определяется только усиление легочного рисунка. С 3-го дня (стадия красного опеченения) выявляются различные инфильтраты с размытыми наружными контурами. Это особенно характерно для пневмококковой пневмонии. Подозрение на грибковое поражение легких возникает при отсутствии эффекта от общепринятой терапии пневмонии и наличии «застывшей» (или негативной) рентгенологической картины. Поражение более чем одной доли является признаком тяжелого течения пневмонии. Иногда это может встречаться при легионеллезной и микоплазменной пневмонии, несмотря на адекватное лечение антибиотиками.

Обычно рентгеновские снимки делаются в начале болезни и через один месяц после клинического выздоровления для исключения наличия бронхогенного рака или верификации разрешения пневмонии. Не следует делать серию рентгеновских снимков у больных с быстрой положительной динамикой. Но в случае тяжелого течения пневмонии обзорную рентгенограмму легких можно делать каждые 3-4 дня. В 30 % случаев рентгенологически симптомы инфильтрации не выявляются (необходимо делать компьютерную томографию легких).

Исходы пневмонии следующие:

  • восстановление макроструктуры (70 %),
  • локальный пневмосклероз (20 %),
  • локальная карнификация (7 %),
  • уменьшение размеров сегмента или доли (2 %),
  • сморщивание доли, сегмента (1 %).

На тяжелое течение пневмонии указывают следующие данные:

  • первичная пневмония плохо разрешается или нарастает клиническая картина на фоне интенсивной антибиотикотерапии;
  • вторичная пневмония развивается на фоне большого рентгенологического инфильтрата независимо от состояния больного;
  • имеется пневмония с маловыраженными симптомами поражения бронхиального дерева (или их даже нет). Такое течение пневмонии обусловлено поражением преимущественно сосудистой системы легких (острый респираторный дистресс-синдром у взрослых при септических метастазах в легкие).

===================================

Вы читаете пособие по пневмониям, написанное профессором БГМУ А. Э. Макаревичем.

Смотрите ближайшие разделы:

Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
Пневмония у больных пожилого возраста
Пневмония у больных с иммунодефицитным состоянием
Застойная пневмония и пневмония, осложняющая инсульт
Диагностика пневмонии
Принципы дифференциальной диагностики пнемоний
Дифференциальная диагностика пневмонии и ТЭЛА
Дифференциальная диагностика пневмонии и синдрома Леффлера
Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза

Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:

Напишите свой комментарий:

После ручной проверки публикуются только интересные комментарии, остальные удаляются после индивидуального ответа. Если во время отправки сообщение было по какой-то причине заблокировано антиспамом, вы увидите белую страницу и сообщение об ошибке. Если все отправилось нормально, то в адресной строке браузера появится окончание URL (ссылки) в виде ...#comment-113726 В этом случае ожидайте ответ по e-mail (если правильно указали свой электронный адрес). Время ответа — от нескольких часов до нескольких дней.

Отправляя комментарий, Вы подтверждаете, что ознакомились и согласны с Политикой конфиденциальности сайта и даете свое согласие на сбор и обработку введенных Вами персональных данных.