Лечение внутрибольничной пневмонии вызывает большие трудности. Они связаны, с одной стороны, с частым выявлением «проблемных» микробов (энтерококки, стафилококк, синегнойная палочка), а с другой стороны — с ростом резистентных Гр− микробов к бета-лактамазным антибиотикам. Лечение внутрибольничной пневмонии этапное.
Антибиотик первого ряда должен действовать на основные Гр− микробы (желательно и на синегнойную палочку). Этим требованиям отвечают цефалоспорины 3 поколения (особенно 4-го поколения — цефпиром, имеющий более широкий спектр действия, чем цефалоспорины 3 поколения), фторхинолоны, антисинегнойные пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (пиперациллин + клавулановая кислота). Вначале проводят эмпирическую терапию (внутривенное введение комбинации бета-лактамных антибиотиков широкого спектра действия + аминогликозидов).
На втором этапе (с 3—4-го дня) на основе клинических данных и микробиологических тестов можно получить большее представление о характере пневмонии. Это позволяет назначить монотерапию или комбинацию антибиотиков более узкого спектра действия. Если подозревается наличие анаэробов, назначают клиндамицин (лучше), фторхинолон или амоксиклав.
Третий этап (обычно с 7-го дня) характеризуется улучшением состояния больного и снижением лихорадки. В этот период продолжают лечение оральными антибиотиками. Так, если подозревается, что внутрибольничная пневмония вызвана Гр+ патогенами (стафилококк, стрептококк), то вначале внутривенно используют комбинацию цефалоспоринов 3 поколения + аминогликозиды или 3 поколения + тиенам в очень тяжелых случаях. Позднее переходят на оральный прием офлоксацина + клиндамицина. Если подозревается Гр− флора (энтеробактеры), то вначале внутривенно вводят азтреонам + аминогликозиды или пиперациллин + аминогликозиды или офлоксацин (ципрофлоксацин) + антисинегнойные бета-лактамазные антибиотики. По мере улучшения состояния орально назначают ципрофлоксацин + амоксиклав. Весьма важно для лечения больного пневмонией и удаление у него внутривенных катетеров как возможных источников нозокомиальной бактериемии. При внутрибольничной пневмонии, возникшей у больных, ранее принимавших антибиотики широкого спектра действия и без нейтропении, можно использовать комбинацию пенициллинов с аминогликозидами, обладающих антисинегнойной активностью. Резерв — фторхинолоны (но не норфлоксацин) + ампициллин.
При внутрибольничной пневмонии (часто вызываемой устойчивой Гр−флорой), когда ее возбудитель не известен (или микроскопический анализ трахеального аспирата не дал результата) и окраска мокроты по Граму не показательна (выявлены не те микробы, которые обычно вызывают данную пневмонию), используют мощные, с широким спектром действия антибиотики: цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтазидим), фторхинолоны, причем чаще в комбинациях, особенно если антибиотики даются «вслепую», например, комбинации цефалоспоринов с аминогликозидами: гентамицином, тобрамицином (в нагрузочной дозе 3 г/кг массы тела и позднее в поддерживающей дозе 2,5 г/кг, чтобы концентрация препарата в крови была не менее 2 мг/мл) или амикацином (в нагрузочной дозе 7,5 мг/кг массы тела). Если у больного имеется нейтропения или пневмония, вызванная синегнойной палочкой, следует назначать бета-лактамные антибиотики: цефалоспорины 3 поколения (цефтазидим) или пенициллины, хорошо действующие на синегнойную палочку, — азлоциллин, тикарциллин или пиперациллин. Иногда комбинируют ванкомицин с антисинегнойными аминогликозидами. Монотерапия проводится тиенамом (внутривенно по 1 г каждые 8 ч) или в той же дозе азтреонамом как эффективной альтернативой. Так как нозокомиальная пневмония часто вызывается комбинацией микробов, то фторхинолоны с широким спектром действия играют большую роль в лечении больных данной пневмонией.
При внутрибольничной пневмонии можно использовать схему эмпирического лечения (Ю. Б. Белоусов, 1997), показанную на рис. 6.
===================================
Вы читаете пособие по пневмониям, написанное профессором БГМУ А. Э. Макаревичем.
Смотрите ближайшие разделы:
Аминогликозиды и фторхинолоны в лечении пневмоний
Побочные эффекты антибиотиков, особенности лечения беременных и пожилых
Практические рекомендации по проведению антибиотикотерапии больным пневмонией
Лечение аспирационной и деструктивной пневмонии
Лечение внутрибольничной пневмонии
Лечение пневмококковой пневмонии
Выбор антибиотика при различных пневмониях
Лечение пневмонии, вызванной стафилококком и гемофильной палочкой
Лечение клебсиелльной и постгриппозной пневмонии