Если возбудитель амбулаторной пневмонии не установлен, то может быть предложена схема эмпирического подбора антибиотиков (П. Леофонт, 1992), показанная на рис.3.
Если у больного имеется пневмония, тревожащая врача (исходно тяжелая, наличие сопутствующих заболеваний, пожилой возраст, алкоголизм, отсутствие эффекта от предшествующей антибиотикотерапии), то начинать лечение можно с цефалоспоринов 2-3 поколения или амоксиклава (или уназина). При отсутствии положительного эффекта от этих антибиотиков больного необходимо госпитализировать.
Можно также использовать схему амбулаторного лечения больных пневмонией в возрасте до 60 лет без наличия сопутствующих заболевания (Ю.Б. Белоусов, 1997), показанную на рис. 4.
У лиц старше 60 лет, страдающих соматическими заболеваниями, терапия внебольничной пневмонии может проводиться по схеме, показанной на рис.5.
Практические рекомендации по проведению антибиотикотерапии больным пневмонией следующие. Если амбулаторная пневмония возникла в возрасте до 40 лет и без наличия ХНЗЛ (возможными возбудителями могут быть вирусы, микоплазма, пневмококк, легионелла и реже — гемофильная палочка), то антибиотиками первого ряда являются новые макролиды (например, ровамицин, действующий на основные возбудители внебольничной пневмонией), но они противопоказаны при беременности. Антибиотиком резерва служит доксициклин (противопоказан детям). Тактику лечения пневмонии уточняют после проведения окраски мокроты по Граму. Так, при верификации пневмококка или гемофильной палочки назначают амоксиклав или цефалоспорины 2-3 поколения. В периоды микоплазменных вспышек применяют макролиды.
Если пневмония возникла у больного в возрасте старше 40 лет с отсутствием легочного анамнеза (вероятные возбудители: пневмококк, гемофильная палочка и редко — микоплазма), назначают ампициллин (амоксиклав), цефалоспорины 2-3 поколения или макролиды. При отсутствии эффекта дают фторхинолоны (их назначают сразу только при пневмонии, вызванной синегнойной палочкой или энтеробактериями).
Пожилому алкоголику с сопутствующими заболеваниями (ЗСН, сахарный диабет), у которого возбудителями пневмонии могут быть пневмококк, гемофильная палочка, клебсиелла, энтеробактерии, легионелла, сразу назначают антибиотики широкого спектра действия — амоксиклав (или уназин), цефалоспорины 2-3 поколения (или гентамицин). Иногда комбинируют макролиды с цефалоспоринами 2 поколения (амоксиклавом). Антибиотики часто вводят внутривенно из-за тяжести состояния. Причем, если в мокроте, окрашенной по Граму, обнаружены пневмококки и нет Гр− палочек, применяют цефалоспорины 3 поколения (бензилпенициллин не рекомендуется). Лечение пневмонии у алкоголиков обычно длительное в связи с медленным разрешением пневмонии, частым развитием абсцессов легких. Если возбудитель пневмонии — золотистый стафилококк, лучше назначать пенициллины, устойчивые к действию пенициллиназ микробов.
===================================
Вы читаете пособие по пневмониям, написанное профессором БГМУ А. Э. Макаревичем.
Смотрите ближайшие разделы:
Пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды в лечении пневмоний
Макролиды, линкомицин и тетрациклины в лечении пневмоний
Аминогликозиды и фторхинолоны в лечении пневмоний
Побочные эффекты антибиотиков, особенности лечения беременных и пожилых
Практические рекомендации по проведению антибиотикотерапии больным пневмонией
Лечение аспирационной и деструктивной пневмонии
Лечение внутрибольничной пневмонии
Лечение пневмококковой пневмонии
Выбор антибиотика при различных пневмониях
рекомендации устарели