Антибактериальная терапия острой респираторной патологии в практике участкового педиатра

Опубликовано 26 Октябрь, 2010

Антибактериальная терапия представляет собой сложную проблему, особенно для врача поликлинического профиля, перед которым всегда стоит трудный выбор эмпирических средств.

При проведении антибактериальной терапии взаимодействуют 3 фактора: возбудитель, антибиотик, макроорганизм. С целью успешного лечения инфекционного процесса, в т.ч. инфекций верхних дыхательных путей у детей, должен быть выбран тот антибактериальный препарат, который удовлетворяет следующим основным условиям:

  • высокая активность против всех вероятных возбудителей или против выделенного возбудителя;
  • способность проникать в инфекционный очаг;
  • высокая степень безопасности;
  • хорошая переносимость;
  • множественные пути метаболизма и выведения из организма ребенка.

Учитывая современный спектр антибиотиков, в амбулаторной практике необходимо применять препараты для перорального приема с высокой биодоступностью; при этом воздействие на микрофлору кишечника должно быть минимальным.

Цель настоящего исследования — оценка результатов антибактериальной терапии при острых респираторных заболеваниях в поликлинических условиях.

Проведен анализ амбулаторных карт 424 детей в возрасте 1-3 лет (средний возраст 1 год 6 месяцев), обратившихся к участковому педиатру по поводу различных заболеваний: ОРВИ, ОРЗ, ангины, острого среднего отита, острого бронхита, пневмонии. Исследование включало анализ заболеваемости, частоты назначение антибиотиков, их дозировок, методов введения и продолжительности терапии. Учитывали нежелательные лекарственные реакции и результаты бактериологического исследования, но последние данные не были отражены ни в одной амбулаторной карте.

Преобладающими заболеваниями дыхательных путей во всех поликлиниках были ОРВИ — 47,4% и ОРЗ — 41,7% (всего 89,1%), далее острый бронхит (15,8%), острый средний отит (3,3%), на долю пневмоний и других инфекций приходилось менее 1% случаев.

Обращает на себя внимание, что педиатры не всегда делают различия между ОРВИ и ОРЗ, что должно обосновывать тактику лечения (в нашем исследовании — при применении антибиотиков). Так, в одной из поликлиник преимущественным диагнозом было ОРЗ и не отмечено ни одного случая ОРВИ у детей 1-го года жизни.

Несмотря на преимущественное поражение верхних дыхательных путей (ОРЗ и ОРВИ) в 80% случаев были использованы антибактериальные препараты; при остром бронхите, а также пневмонии антибиотики назначались всем детям.

При респираторных инфекциях наиболее часто применяли препараты пенициллинового ряда — 46%, причем предпочтение отдавалось пероральным формам ампициллина, реже принимали пенициллин per os. Амоксициллин назначался в единичных случаях, а современные сочетания амоксициллина с клавулановой кислотой или сульбактамом практически не встречались. Средняя суточная доза ампициллина составляла 100 мг/кг, у 36% детей — 50-70 мг/кг.

На втором месте по частоте применения оказался ко-тримоксазол под различными торговыми названиями (бисептол, гросептол, лидаприм и др.) — 35,3%. Средняя суточная доза ко-тримоксазола во всех поликлиниках составила 4 мг/кг (по триметоприму) и менее.

В 7% случаев применяли фурагин и фурадонин.

Цефалоспорины назначались в основном орально (цефалексин) — 4,1%.

Макролиды (преимущественно эритромицин) использовались в 2,6% случаев.

В структуре назначаемых антибиотиков сохранялись такие препараты, как хлорамфеникол, ампиокс. Практически во всех поликлиниках при остром бронхите и пневмонии внутримышечно вводились гентамицин (10,9%), линкомицин (7,3%), реже аминопенициллины или ампициллин в сочетании с гентамицином.

В ряде случаев после первого курса антибактериальной терапии приходилось проводить второй (чаще всего использовали бисептол или гентамицин).

Средняя длительность лечения антибиотиками составила 5 дней при ОРВИ-ОРЗ, до 8 дней при остром бронхите, до 14 дней при пневмонии.

Среди побочных явлений при применении бисептола или ампициллина очень редко упоминались сыпь, диарейный синдром, который в некоторых случаях расценивался как проявление острых клинических инфекций и обуславливал назначение второго курса антибактериальных средств — при этом препаратом выбора был фуразолидон.

Таким образом, мы выявили поразительную разницу в рекомендациях по назначению антибиотиков, особенно при лечении ОРВИ-ОРЗ. Теоретически большинство врачей знает и понимает нецелесообразность антибактериальной терапии при этой патологии, однако на практике под влиянием различных причин (профилактика осложнений, ранний возраст, административные установки и др.) антибактериальные препараты назначаются, причем проводятся короткие курсы терапии (до 5 дней) с использованием уменьшенных доз. К сожалению, не учитывается преимущественный спектр возбудителей респираторных заболеваний у детей. Как известно, наиболее часто «домашними» возбудителями являются вирусы (80-95% по данным литературы); среди бактериальных агентов — пневмококк (30-40%), гемофильная палочка и моракселла катаралис (12-15%); реже атипичные возбудители (микоплазма, хламидии), очень редко стафилококк (10%) и грибы.

Анализ полученных данных выявил необоснованно широкое назначение антибиотиков при инфекциях вирусной природы (ОРВИ, острый бронхит). Не имея в своем арсенале тестов для экспресс-диагностики бактериальных инфекций (а в поликлинических условиях хотя бы стрептококковых), педиатры «перестраховываются». Они забывают, что широкое применение антибиотиков ведет к развитию лекарственной устойчивости, что мы видим на примере ко-тримоксазола (в нашем небольшом исследовании), после применения которого требовался второй курс антибиотиков. Не имея возможности по данным амбулаторных карт проследить микробный спектр возбудителей, можно отметить, что, по данным литературы, устойчивость к ко-тримоксазолу составляет почти 42%.

Также обращает на себя внимание несоблюдение рекомендаций по дозировке препаратов (чаще это касалось ампициллина). В некоторых случаях его доза составляла 30-50 мг/кг/сут, что, в свою очередь, ведет не к элиминации возбудителя, а к развитию его резистентности.

Третий аспект — выбор стартовой терапии. Здесь можно отметить широкое назначение ко-тримоксазола (35,3% при ОРЗ-ОРВИ) — препарата с очень высоким риском побочных явлений в виде реакций, объединяемых под названием «слизисто-кожный фебрильный синдром» (сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайела, фебрилитет). В международной практике не допускается применение ко-тримоксазола у детей с ОРВИ и бронхитами, назначение его целесообразно только больным с острым средним отитом «при наличии серьезных оснований для его предпочтения перед монотерапией».

Наиболее часто используемые пенициллиновые препараты (46% всех назначений) были представлены в 80% случаев ампициллином, который обладает низкой биодоступностью, зависимостью от приема пищи, коротким периодом полувыведения. Этих свойств лишен амоксициллин, который применялся крайне редко. Учитывая выработку рядом микробов (гемофильной палочкой, стафилококками и другими ко-патогенами) ?-лактамаз, следует отдавать предпочтение так называемым «защищенным пенициллинам» — амоксициллину в сочетании с клавулановой кислотой или сульбактамом (амоксиклав, уназин).

Не оправдано назначение при инфекциях верхних дыхательных путей оксациллина или ампиокса, так как стафилококки не являются преимущественными возбудителями этих инфекций, а по действию на гемолитические стрептококки и пневмококки оксациллин значительно уступает феноксиметилпенициллину и амоксициллину.

Макролиды, назначаемые примерно в 3% случаев, чаще всего были представлены эритромицином. Несомненно, препараты этой группы должны применяться шире, особенно учитывая их действие на атипичные возбудители. Предпочтение должно отдаваться современным препаратам — азитромицину, рокситромицину, мидекамицину, которые обладают лучшей переносимостью и фармакокинетикой.

Широкое использование гентамицина и линкомицина в амбулаторных условиях объясняется только удобной частотой применения, но никак не оправдано ни с клинических, ни с микробиологических позиций. Гентамицин неактивен против гемофильной палочки, пневмококка, ?-гемолитического стрептококка группы А. Линкомицин вызывает тяжелые побочные явления, в т. ч. псевдомембранозный колит. Сочетанное применение антибактериальных препаратов (пенициллин + гентамицин) возможно, но вряд ли оправдано в амбулаторных условиях при наличии достаточного выбора средств, более приемлемых как по спектру действия, так и по способу введения.

16,6% детей (преимущественно первых трех лет жизни) получали антибиотики парентерально (основной диагноз — острый бронхит) до момента выздоровления. Однако при этом врачи не учитывают, что преимущественными возбудителями бронхита являются вирусы; ни у одного больного не было отмечено тяжелого состояния; небольшая длительность курса (5-6 дней) вызывает сомнения в обоснованности парентерального применения антибиотика.

Таким образом, проведенное исследование выявило однотипные тенденции к назначению антибиотиков:

  • во-первых, это необоснованно широкое их применение;
  • во-вторых, выбор устаревших или потенциально опасных препаратов;
  • в-третьих, нерациональный способ введения;
  • в-четвертых, необходимо оценивать экономические расходы (бесплатный отпуск лекарств детям до 3-х лет, затраты на шприцы, оплата труда медперсонала).

Для решения задач рациональной антибактериальной терапии наряду с общим сокращением применения антибиотиков при респираторных инфекциях при необходимости их назначения следует делать акцент на такие препараты, как амоксициллин, защищенные пенициллины, современные макролиды, цефалоспорины 2-го поколения, которые отличает достаточная микробиологическая активность, хорошая переносимость и высокая комплаентность. Эмпирические схемы антибактериальной терапии острой внебольничной пневмонии приведены в табл. Профилактическое применение противогрибковых препаратов не оправдано.

Таблица.
Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Возраст, форма Этиология Стартовый препарат Замена при неэффективности
1-6 мес., типичная (фебрильная, с инфильтративной тенью) E. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и Н. influenzae типа ? Внутрь: защищенный пенициллин. Внутривенно, внутримышечно: ампициллин + оксациллин, защищенный пенициллин или цефазолин + аминогликозид Внутривенно, внутримышечно: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, другой аминогликозид линкомицин, ванкомицин, карбопенем
1-6 мес., атипичная (афебрильная с диффузным процессом на рентгенограмме) Ch. trachomatis, реже P. carinii, возможно, M. hominis, U. urealyticum Внутрь: макролид Внутрь: ко-тримоксазол
6 мес.— 6 лет, типичная, неосложненная (с гомогенной тенью на рентгенограмме) Пневмококк(один или в ассоциации с бескапсульной Н. influenzae), реже Н. influenzae типа ? Внутрь: амоксициллин, феноксиметилбензатинпенициллин (оспен), макролид Внутрь: защищенный пенициллин, цефалоспорин II поколения. Внутривенно, внутримышечно: пенициллины, цефалоспорин II-III поколения
6-15 лет, типичная, неосложненная (с гомогенной тенью на рентгенограмме) Пневмококк Внутрь: амоксициллин, феноксиметилбензатинпенициллин (оспен), макролид Внутрь: защищенный пенициллин, цефалоспорин II поколения. Внутривенно, внутримышечно: пенициллин, линкомицин, цефазолин
6-15 лет, атипичная, неосложненная (с негомогенной тенью на рентгенограмме) М. pneumoniae Ch. pneumoniae Внутрь: макролид Внутрь: доксициклин (дети старше 12 лет)
6 мес.-15 лет, осложненная плевритом или деструкцией Пневмококк, H. influenzae типа ?, редко стрептококк Внутривенно, внутримышечно: пенициллин, ампициллин, цефалоспорин II поколения Внутривенно, внутримышечно: аминогликозид+ цефазолин, цефалоспорин II поколения, левомицетин

При неосложненных ОРВИ (рините, назофарингите, вирусном тонзиллите, конъюнктивите, бронхите, трахеите, ларингите, герпесе) системные антибиотики не показаны. Применение антибиотиков при неосложненных ОРВИ возможно в случае рецидивирующего отита в анамнезе; у детей до 6 мес. с неблагоприятным преморбидным фоном (выраженная гипотрофия, рахит, пороки развития и др.); при наличии клинических признаков иммунодефицита.

Системная антибактериальная терапия у детей с ОРЗ показана при наличии гнойных осложнений (гнойный синусит, гнойный лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс, нисходящий ларинготрахеит); ангины (стрептококковой, анаэробной); острого среднего отита; синусита (при наличии клинических и рентгенологических изменений в пазухах через 10-14 дней от начала ОРВИ); подозрении микоплазменной и хламидийной этиологии бронхита и пневмонии, а также при признаках вероятной бактериальной пневмонии.

Продолжать антибактериальную терапию необходимо только в случае клинического улучшения. При ОРЗ следует ожидать эффекта не более 36-48 часов от начала лечения. При его отсутствии в течение этого срока необходимо назначить альтернативные препараты (табл.). Длительность лечения должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, полезно руководствоваться правилом: терапию продолжать по крайней мере 2 дня после наступления эффекта, и при появлении первых признаков улучшения стремиться перейти на оральное введение препаратов.

При тяжелом течении и возникновении осложнений показана госпитализация и назначение антибактериальных средств с учетом ранее проводимой терапии.

Галькевич Н. В.
БелМАПО.

Опубликовано в журнале «Медицинская панорама» № 2 за февраль 2004 года.

Еще по теме:

Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:

Комментариев 4 к заметке «Антибактериальная терапия острой респираторной патологии в практике участкового педиатра»

  1. Игорь (165 коммент.):

    12 Февраль, 2011 в 00:37

    педиатры не могут не назначить антибиотик. Если ребёнок загнулся, а антибиотик не назначен? :lol: Так что лучше при первой чихе сразу давить антибиотиком, а уж пусть мамаша решает давать или не давать.

  2. Кинза Мария (1 коммент.):

    4 Апрель, 2011 в 13:10

    Мой ребенок аллергик. Я сама аллергик с рождения. Я и мой ребенок живем совершенно счастливо, конечно соблюдая (ежедневно!) определенную диету. Если ребенок заболевает, педиатр всегда назначает нам антибиотики (”Амоксиклав”, д.в. амоксицилин). То расстройство желудка, которое получает в итоге мой ребенок, никого не интересует. Смотрят наше горло (”тонзилитное”) и пугают всякими страшилками. Моему ребенку сейчас 4 года и 5 месяцев, и даже если врач назначает антибиотики + противовирусные + иммуностимулирующие препараты, то антибиотики сразу не даю, смотрю как ребенок поправляется. Пропиваем курсы бактериофагов. С тех пор как стала применять такую практику (около года), еще ни разу антибиотики применять не приходилось. И желудок в норме.

  3. Игорь (165 коммент.):

    4 Апрель, 2011 в 20:02

    ОРВИ по умолчанию ничем кроме тёплого чая не лечится. Педиатров заставляют назначать такую дребедень.

  4. Амели (1 коммент.):

    9 Февраль, 2015 в 13:49

    Статья старая и уже не актуальная, в гос. поликлинике давно устаревшими антибиотиками не пользуются!

Напишите свой комментарий:

После ручной проверки публикуются только интересные комментарии, остальные удаляются после индивидуального ответа. Если во время отправки сообщение было по какой-то причине заблокировано антиспамом, вы увидите белую страницу и сообщение об ошибке. Если все отправилось нормально, то в адресной строке браузера появится окончание URL (ссылки) в виде ...#comment-113726 В этом случае ожидайте ответ по e-mail (если правильно указали свой электронный адрес). Время ответа — от нескольких часов до нескольких дней.