8. Как ваша нервная система влияет на риск внезапной смерти

Известно, что сердце обладает автоматизмом — оно способно сокращаться само по себе, без всякого влияния нервной системы. Поэтому бьющееся сердце служит одним из символов жизни. Считается, что в покое преобладает тормозящее влияние парасимпатического отдела автономной нервной системы, поскольку при перерезке всех нервов к сердцу его ЧСС (частота сердечных сокращений) увеличится.

Напомню, что автономная (вегетативная) нервная система имеет 2 отдела. Симпатический отдел регулирует (стимулирует) работу организма в период стресса и нагрузок, а парасимпатический отвечает за период отдыха и покоя. У них противоположные задачи, поэтому они обязаны работать четко и согласованно.

Нервная система управляет работой сердца двумя путями — нервным и эндокринным:

• непосредственно — через нервы автономной нервной системы (это быстрый путь регуляции),
• опосредованно — через кровь (медленный путь) с помощью гормонов стресса (адреналин и норадреналин), гормонов щитовидной железы (тироксин) и др.

Два пути регуляции не всегда можно четко разделить, поэтому в научной и учебной литературе часто используется объединяющий термин — нейроэндокринная (нейрогуморальная) регуляция.

Если регуляция по нервным путям по какой-то причине нарушается, то при сохраненном воздействии гормонов на сердце возникает анархия дисбаланс в управлении, что может привести к опасным физиологическим процессам в миокарде.

 

Нервная регуляция и 3 фактора риска внезапной сердечной смерти

Несмотря на автоматизм сердца, состояние автономной (вегетативной) нервной системы значительно влияет на риск внезапной смерти. Слабая регуляция деятельности сердца со стороны нервной системы создает реальный риск того, что в критический момент нервная система не успеет адекватно ускорить ритм сердца, и миокард столкнется с ишемией (нехваткой кислорода). В ишемизированных областях миокарда нарушается энергозатратная работа клеточных мембран по перекачке внутрь/наружу ионов калия, натрия и кальция. А это приводит к опасной электрической неравномерности и нестабильности. Возникающая аритмия обычно приводит к учащению сокращений всего сердца или его частей, что дополнительно усиливает ишемию, и всё заканчивается внезапной остановкой сердца. В отличие от других причин, возникающие из-за ишемии аритмии относятся к тяжелым и обычно не прекращаются самостоятельно.

X. Jouven обследовал 5713 здоровых мужчин в возрасте от 42 до 53 лет, у которых провел нагрузочную пробу (дозированная физическая нагрузка под контролем врача) и изучил профиль сердечного ритма: ЧСС в покое, на пике нагрузке и через 1 минуту после окончания нагрузки. За 23 года последующего наблюдения внезапно умер 81 человек.

После обработки результатов методами математической статистики выяснилось, что риск внезапной смерти от инфаркта миокарда достоверно увеличивали три фактора:

1. повышенная ЧСС в покое (больше 75 ударов в минуту по сравнению с менее 60 у более здоровых мужчин), что вполне понятно: тренированное сердце сокращается реже слабого и нетренированного, об этом будет подробный разговор в теме про спортивное сердце;
2. малая разница между ЧСС покоя и максимальной ЧСС (разница менее 89 ударов в минуту по сравнению с более 113). Потому что у тренированного сердца выше резервные функциональные возможности;
3. медленное снижение ЧСС после окончания нагрузки (снижение менее 25 в минуту от максимальной ЧСС через минуту после прекращения нагрузки по сравнению со снижением более 40 в минуту у тренированного человека). Благодаря нервной системе здоровое сердце быстрее и адекватнее реагирует на изменение нагрузки.

Можно сделать вывод, что здоровое, тренированное сердце реже сокращается в покое, а также быстро и активно реагирует на физическую нагрузку.

 

Как инфаркт миокарда нарушает регуляцию деятельности сердца

Как связаны плохое состояние автономной нервной системы и инфаркт миокарда? Было установлено, что нехватка кислорода приводит к гибели разных клеток и тканей в этой области сердца, что повреждает нервную регуляцию не только в области самого инфаркта, но и в соседних регионах ближе к верхушке сердца. В областях сердца с нарушенным влиянием нервной системы компенсаторно (по механизму отрицательной обратной связи) усиливается чувствительность к стрессовым гормонам крови — катехоламинам (адреналин, норадреналин, дофамин). В результате вместо единой и согласованной нейроэндокринной регуляции разные части миокарда управляются по-разному и имеют разную скорость проведения импульсов, ведь нервная система действует быстро (через нервные окончания), а гормональная — медленно (через кровь). Электрическая неоднородность миокарда и разная скорость проведения импульсов создают предпосылки для аритмий (например, упомянутое в прошлых статьях круговое зацикливание возбуждения по механизму обратного входа).

 

Сильный стресс/нагрузка может запустить жизнеугрожающую аритмию

Сильный стресс запускает развитие внезапной сердечной смерти у предрасположенных людей. В 1994 году в Лос-Анжелесе произошло мощное землетрясение, которое резко повысило число внезапных смертей среди больных ИБС. За неделю до землетрясения среднее количество случаев ВСС (внезапной сердечной смерти) составляло 4.6 ± 2,1 в день, а за сутки после землетрясения данный показатель составил 24 случая, причем смертельные исходы не были связаны с необычными физическими нагрузками и в большинстве случаев за час до смерти им предшествовали типичные загрудинные боли. За последующие 6 дней количество случаев ВСС постепенно снизилось, достигнув показателя ниже исходного уровня (2,7 ± 1,2).

Сильный стресс приводит к интенсивному выделению адреналина нервными окончаниями и (в кровь) надпочечниками. Адреналин ускоряет и усиливает работу сердца, но одновременно повышает возбудимость миокарда. Дремлющие патологические очаги возбуждения в миокарде под влиянием адреналина активируются и получают шанс проявить себя, запустив жизнеугрожающую аритмию.

Ситуации сильного стресса бывают совершенно разные. Это любые чрезмерные эмоциональные (психические) и физические нагрузки. Сорвать джек-пот в лотерее, узнать о смерти супруга или наблюдать за решающим матчем любимой команды. А слышали выражение «умер от счастья»? Это не фигура речи, а реально возможная ситуация. Тот самый случай, когда сильный эмоциональный стресс запустил в восприимчивом сердце смертельную аритмию.

Физические нагрузки тоже являются стрессовым воздействием, но представляют опасность, только если являются слишком интенсивными. Например, убегать от грабителя или участвовать в соревнованиях, в большой спешке подняться на 9-й этаж и т.д. По легенде, греческий воин Фидиппид в 490 году до н. э. после битвы при городе Марафоне пробежал без остановки от Марафона до Афин, чтобы возвестить о победе греков. Сообщив радостную новость, он упал замертво.

Молодые нетренированные люди больше всего подвержены риску внезапной сердечной смерти во время высоких физических (соревнования) и психических нагрузок (видеоигры). Нужно подчеркнуть, что умеренные и регулярные физические нагрузки защищают сердце и вдвое снижают риск внезапной остановки сердца.

Забегая вперед, перечислю главные меры борьбы со «стрессовыми» аритмиями (подробности читайте в дальнейших статьях цикла):

• регулярные умеренные спортивные тренировки для улучшения состояния сердца и лучшей переносимости любого стресса;
• спокойное, разумное отношение к любым новостям. Но поможет ли это, если вам приснится ночной кошмар? Ночью некоторых людей ждет опасный враг — синдром ночного апноэ (о нем будет отдельно);
• обследование состояния сердца для правильной оценки риска внезапной сердечной смерти;
• по назначению врача прием бета-адреноблокаторов и др. лекарств;
• при выявленном высоком риске — имплантация под кожу дефибриллятора-кардиовертера (подшиваемый пациенту приборчик, который определяет и лечит опасные аритмии электрическим разрядом).

 

Внезапный сильный стресс может временно снизить функцию сердца

Еще одно исследование показало, что внезапный сильный стресс может приводить к выраженному временному нарушению функции левого желудочка даже у людей без атеросклероза коронарных артерий. Например, у 19 пациентов, госпитализированных по поводу развития кардиомиопатии после внезапного эмоционального стресса, выявили следующие показатели фракции выброса левого желудочка:

• при поступлении в стационар — 20% (при норме от 55-60% и выше),
• на 3-7-й день — 45%,
• через 2-4 недели после поступления — 55-60% (норма).

Из других исследований известно, что фракция выброса левого желудочка менее 35-40% повышает риск внезапной сердечной смерти в 3-4 раза независимо от наличия или отсутствия потенциально опасных аритмий. Вероятно, по той причине, что у сердца не остается резервов, чтобы пережить повышенную нагрузку.

 

Самые статистически опасные часы, дни, недели и месяцы

Были подсчитаны интервалы времени с повышенным риском внезапно умереть. Пик смертности от инфарктов, инсультов и число случаев внезапной сердечной смерти, связанных с фибрилляцией желудочков, максимальны:

• в промежуток с 6 часов утра до 12 часов дня;
• в течение недели пик приходится на субботу, воскресенье и понедельник;
• в течение месяца максимум смертности попадает на первую неделю месяца;
• в течение года пик внезапной сердечной смертности приходится на зимние месяцы, превышая среднегодовой показатель на 11%, что не связано с холодом или большим количеством праздничных дней в этот период. Сезонность объясняется недостатком солнечного света в зимние месяцы, что приводит к изменению активности автономной нервной системы и повышению аритмогенной (аритмической) готовности миокарда. У пациентов с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором подобной сезонности не наблюдается, и это еще раз доказывает ведущую роль желудочковых аритмий в механизме ВСС.

Следовательно, больше всего вы рискуете утром в зимние выходные в начале месяца. Выживание в новогодние праздники — это не шутка.

В следующей статье разберем, как проверяется состояние нервной регуляции сердца. Вы не поверите, но для этого достаточно проанализировать только один параметр — длительность промежутков времени между сокращениями сердца.