Опухоли. Часть 5. Лечение опухолей

Написано: 11 Ноябрь, 2007 в категории Онкология

Мы подобрались к последней части цикла, посвященной лечению опухолей. Сегодня выучим новые медицинские слова: паллиативный (облегчающий, вспомогательный) и фасция (соединительнотканная перегородка, термин из анатомии), а также узнаем несколько новых названий опухолей. Материала много, поэтому будет в виде конспекта.

Тактика лечения доброкачественных и злокачественных опухолей отличается, потому что последние имеют инфильтрирующий рост, склонность к метастазированию и рецидивированию.

 
ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Основной способ лечения — хирургический. Изредка в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гормональную терапию.

Доброкачественные опухоли, не несущие угрозы жизни пациента, не всегда должны быть удалены. Если опухоль не причиняет пациенту никакого вреда, но в то же время есть противопоказания к хирургическому лечению (тяжелые сопутствующие заболевания), то оперировать больного нецелесообразно.

Показания к операции:

  • постоянная травматизация опухоли (например, на волосистой части головы, на шее области ворота, в области пояса у мужчин)
  • нарушение функции органа (закрытие просвета полого органа, выброс гормонов в кровь)
  • нет полной уверенности в доброкачественности опухоли. Во время операции берется биопсия, и в течение 15 минут патоморфолог должен посмотреть биоптат под микроскопом и дать ответ. Хирурги в это время ждут, больной лежит на столе под наркозом.
  • косметические дефекты, особенно у женщин.

Удаляют опухоль целиком (а не по частям), в пределах здоровых тканей, с капсулой (если таковая имеется). Иссеченное новобразование подлежит обязательному гистологическому исследованию. Рецидивы и метастазы после удалению доброкачественной опухоли не развиваются, операция полностью излечивает пациента.

 
ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Это более сложная задача. Применяют 3 способа лечения: хирургический (также основной), лучевая терапия (излучением) и химиотерапия (лекарственными препаратами).

 

Хирургическое лечение

Это наиболее радикальный, а при некоторых локализациях и единственный метод лечения. При удалении злокачественность опухоли надо соблюдать «онкологические принципы»:

  1. абластика: меры по нераспространению опухолевых клеток во время операции (частица a- означает отсутствие, бластома — опухоль). Меры абластики:
    • разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей
    • избегать механического травмирования тканей опухоли
    • как можно быстрее перевязать (лигировать) венозные сосуды от опухоли
    • полый орган с опухолью перевязывается тесемками выше и ниже опухоли, чтобы опухолевые клетки не могли переместиться по просвету
    • удаление опухоли единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфоузлами
    • перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками
    • после удалению опухоли сменить инструменты и перчатки, поменять ограничивающие салфетки
  • антибластика: меры по уничтожению во время операции опухолевых клеток, оторвавшихся от основной массы опухоли (частица анти— означает противодействие). Клетки опухоли могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические и венозные сосуды и быть причиной рецидива опухоли и ее метастазов. Абластика бывает:
    1. физическая: использование электроножа и лазера, облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.
    2. химическая: обработка раны после удаления опухоли 70% спиртом, внутривенное введение противоопухолевых препаратов на операционном столе.
  • зональность и футлярность

    Цель операции — убрать всю зону, в которой могут находиться отдельные раковые клетки. Именно поэтому опухоль убирается блоком (одна из мер абластики). Если опухоль растет наружу (экзофитный рост — в полость или просвет; от экзо — внешний), от ее видимой границы отступают 5-6 см. Если опухоль растет эндофитно (в стенке органа; от эндо — внутренний), отступают не менее 8-10 см.

    Поскольку лимфоузлы и лимфатические сосуды, по которым могут распространяться опухолевые клетки, находятся в клетчатке между соединительнотканными перегородками (фасциями), то для большей радикальности операции удаляют всю клетчатку, например:

    • даже при маленькой опухоли тела желудка, растущей эндофитно (внутрь стенки), удаляют желудок целым блоком, а вместе с ним большой и малый сальник.
    • при раке молочной железы единым блоком удаляют молочную железу, большую грудную мышцу, клетчатку с подмышечными, над- и подключичными лимфоузлами.
    • меланома (самая злокачественная опухоль) требует широкого иссечения кожи, подкожной клетчатки, фасции, полного удаления регионарных лимфоузлов, хотя размеры первичной опухоли не превышают 1-2 см.
  • признаки меланомы

    Признаки меланомы. Слева направо:
    асимметрия — неровность границ — цвет — диаметр (1/4 дюйма или 6 мм).
    О меланоме я уже писал в других частях этого цикла.

     

    меланома на лице

    Меланома на лице

    Радикальные операции, излечивающие онкобольного, можно выполнить только в 1-2 стадии злокачественной опухоли. В запущенных стадиях злокачественных опухолей выполняют паллиативные и симптоматические операции. Они не вылечивают больного, а только облегчают его состояние и немного продляют жизнь. Например, при распадающейся кровоточащей опухоли желудка выполняют резекцию желудка, ликвидируя источник кровотечения. Множественные метастазы удалить уже нельзя, поэтому эта паллиативная операция не вылечит больного, а только продлит ему жизнь за счет прекращения кровотечения и уменьшения интоксикации.

    Читайте также: организация паллиативной помощи в Беларуси (обсуждение за «круглым столом»).

     

    Лучевая терапия

    Быстро размножающиеся клетки более чувствительны к ионизирующему излучению, хотя чувствительны они по-разному:

    • самые чувствительные: опухоли из соединительной ткани с круглоклеточными структурами.

      лимфосаркома: местная опухоль из лимфоидных клеток. Если помните, то распространенная (по-научному, генерализованная) опухоль из лимфоидных клеток называется лейкозом (лейкемией).

      миелома: опухоль из плазматических клеток (разновидность лимфоцитов, которые, в свою очередь, относятся к лейкоцитам), накапливающихся в костном мозге,что приводит к разрушению костной ткани.

      эндотелиома: опухоль из эндотелия, который выстилает изнутри сосуды.

    • высокочувствительные: некоторые эпителиальные опухоли. При облучении эти опухоли быстро исчезают, но часто рецидивируют и склонны к метастазированию.

      семинома: злокачественная опухоль из клеток сперматогенного (спермообразующего) эпителия яичка.

      хорионэпителиома: злокачественная опухоль из участков зародышевой оболочки плода, возникает при беременности или после аборта.

    • среднечувствительные: опухоли из покровного эпителия (рак кожи, рак губы, гортани, бронхов, рак пищевода). Если опухоль небольшая, то больного можно вылечить с помощью облучения.
    • низкочувствительные:
      1. опухоли из железистого эпителия (рак желудка, почки, поджелудочной железы, кишечника),
      2. высокодифференцированные саркомы (если помните, саркомы — это злокачественные опухоли из соединительной ткани):

        фибросаркома: злокачественная опухоль из мягкой соединительной ткани,

        остеосаркома: злокачественная опухоль из костной ткани,

        миосаркома: злокачественная опухоль из мышечной ткани,

        хондросаркома: злокачественная опухоль из хрящевой ткани.

      3. меланобластома (меланома): из названия видно, что опухоль развивается из клеток, образующих меланин (меланоцитов). Благодаря пигменту меланину наша кожа становится темнее при загаре. Меланин защищает от неблагоприятного действия солнечной радиации. Поэтому понятно, что для клеток меланомы облучение — как мертвому припарки. Окружающие здоровые ткани погибнут скорее. Отсюда еще один вывод: не стоит много загорать, чтобы не стимулировать лишний раз меланоциты. Очень вредят солнечные ожоги (особенно полученные в детстве), которые намного увеличивают риск развития меланомы.
    • меланома на руке

      Меланома на руке.

    Способы лучевой терапии:

    • внешнее облучение (установками для рентгенотерапии и гамма-терапии). Проводится курсами для поверхностных опухолей.
    • внутриполостное облучение: источник излучение вводят через естественное отверстие в полость матки, мочевой пузырь, полость рта и др.
    • внутритканевое: вшивают радиоактивные капсулы и применяют радиоактивные изотопы, например, I131 при раке щитовидной железы с метастазами. Изотопы йода накапливаются в щитовидной железе и ее метастазах, действуя очень избирательно

    Осложнения лучевой терапии (надо правильно подбирать дозу):

    • местные: дерматит (воспаление кожи: покраснение, отек, выпадение волос, пигментация, расширение мелких сосудов), лучевые язвы (отличаются болезненностью и практически не заживают);
    • общие: острая или хроническая лучевая болезнь (в первую очередь поражается костный мозг и кроветворение).

     

    Химиотерапия

    Воздействие на опухоль фармакологическими средствами. Применяется для системных онкозаболеваний (лейкоз, лимфогранулематоз) и гормонозависимых опухолей (рак молочной железы, рак яичника, предстательной железы и др.), причем курсами и длительно — иногда по многу лет.

    Группы химиотерапевтических средств:

    • цитостатики (тормозят процесс деления опухолевых клеток)
    • антиметаболиты (нарушают обмен веществ в клетках опухоли)
    • противоопухолевые антибиотики (вырабатываются микроорганизмами, убивают опухолевые клетки)
    • иммуномодуляторы (стимулируют отдельные части имунной системы для борьбы с опухолью)
    • гормональные препараты (для лечения гормоночувствительных опухолей; применяют как аналоги гормонов, так и препараты, блокирующие действие гормонов).

    Осложнения: все препараты влияют и на здоровые клетки, нарушая кроветворение, работу печени и почек и т.д. Лечение проводится под строгим контролем картины крови.

    Комбинированное лечение — когда применяют 2 из 3 методов лечения. Если применяют 3 метода, то лечение называют комплексным.

    Лечение стадий рака молочной железы:

    • рак in situ и I стадия: операция.
    • II стадия: радикальная операция + химиотерапия (комбинированное лечение).
    • III стадия: сперва облучение, потом радикальная операция с последующей химиотерапией (комплексное лечение).
    • IV стадия: мощная лучевая терапия. Операция по показаниям.

    Оценка эффективности лечения:

    • основной показатель — 5-летняя выживаемость (% тех больных, кто смог прожить 5 лет после установления диагноза и лечения). Если спустя 5 лет больные живы и здоровы, считается, что они выздоровели от рака.

    А сейчас посмотрим на успехи американской медицины (статистики по СНГ не нашел).

    прогресс американской медицины в лечении рака

    Улучшение 5-летней выживаемости для 13 наиболее частых видов рака,
    диагностированных в Онтарио, в 1997-99 гг. по сравнению с 1987-89 гг.

    На рисунке сверху вниз:
    все виды рака, за исключением немеланомного рака кожи
    щитовидная железа (thyroid)
    предстательная железа (prostate)
    меланома кожи
    рак молочной железы (только для женщин)*
    тела матки (body of uterus)
    почки и органов мочевыводящей системы
    неходжкинские лимфомы
    кишечника (colorectal)
    ротовой полости и глотки
    лейкоз (leukemia)
    рак желудка (stomach)
    рак трахеи, бронхов и легких
    поджелудочной железы (pancreas)

    * — у мужчин, кстати, тоже бывает, не удивляйтесь (мое замечание).

    Как видно, успехи за 10 лет достигнуты по всем направлениям, хотя самый большой прогресс наблюдался в лечении рака предстательной железы. 5-летняя выживаемость при раке щитовидной железы приближается к 100%. Хуже всего дела с раком поджелудочной железы, легких и желудка. 🙁 Это хороший повод хотя бы бросить курить.

    Пусть перед глазами будет пример австралийской певицы Кайли Миноуг, у которой в мае 2005 года был выявлен рак груди. Ее прооперировали, и сейчас певица постепенно возвращается к нормальной жизни.

    Кайли Миноуг до операции

    Вот и закончился цикл об опухолях. Всего тут не охватишь, да это и не нужно. Надеюсь, что теперь у вас более цельное представление о новообразованиях. А если что-то неясно или пропущено, спрашивайте в комментариях.

    Читайте также:

    Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:


    комментария 22 к заметке «Опухоли. Часть 5. Лечение опухолей»

    1. Диета (2 коммент.):

      14 Ноябрь, 2007 в 17:47

      Спасиб за ваш курс, было очень интересно и полезно! Надеюсь, вы будете проводить подобные курсы для всех подобных тем!

    2. Маша (1 коммент.):

      2 Декабрь, 2007 в 16:45

      У моего молодого человека доброкачественная опухоль головы, он бывший спортсмен, что нам нужно сделать, чтобы его вылечить?

    3. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

      2 Декабрь, 2007 в 18:12

      Надо обязательно посоветоваться с онкологом. Скорее всего, будет нужна операция для удаления опухоли.

    4. Таня (1 коммент.):

      10 Декабрь, 2008 в 01:44

      Изложено доходчиво и интересно. Спасибо. И вопрос. Менее года назад от рака желудка умерла мама. 12 лет назад по той же причине ушел мой дядя (мамин брат). У меня после родов долго не налаживался менструальный цикл, а затем пошли сильные кровотечения. Был поставлен диагноз — гиперплазия эндометрия, цервицит. Кроме этого заметила после летнего периода увеличение в размерах двух родинок. Надо ли бить тревогу по поводу онкологии и какие исследования стоит пройти?

    5. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

      10 Декабрь, 2008 в 02:09

      Прежде всего, показаться онкологу. И наблюдать за родинками дальше. Возможно, даже периодически фотографировать их с линейкой рядом. Тогда будет точно видна динамика. Опухоль злокчественная, поэтому метастазы появляются рано.

    6. Константин (1 коммент.):

      12 Февраль, 2009 в 00:13

      Спссибо,для учебы помогает супер!!!!!!!!!!!1

    7. Наташа (1 коммент.):

      20 Август, 2009 в 15:40

      Нужно ли стричь волосы при удалении опухоли на голове?

    8. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

      20 Август, 2009 в 22:47

      При любой операции место разреза должно быть выбрито.

    9. Татьяна (1 коммент.):

      12 Октябрь, 2009 в 01:04

      интересно, доходчиво. К сожалению не попалась интересующая меня тема. У ребенка 11 л. через год после удаления фибромы на спине появилось новообразование (по типу рубца) с 5 руб. монету. В институте педиатрии назначили срочную операцию (разрастание не только снаружи, но и внутри). После операции сразу же облучение в течение 5 дней. Анализ крови в норме. Диагноз еще не сказали. Такая опухоль доброкачественная?

    10. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

      12 Октябрь, 2009 в 02:06

      Срочная операция с последующим облучением характерна для лечения злокачественной опухоли.

    11. Сергей (1 коммент.):

      17 Октябрь, 2009 в 20:19

      Интересно влияние психологического состояния пациента на возможность выздоровления. Другой вопрос, так как тема рака в общем пугает многих, а чтение различных материалов, посвящённых здоровью, заставляет искать симптомы у себя (и находить — иногда ошибочно) — можно ли «придумать» себе болезнь и в итоге заболеть?

    12. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

      18 Октябрь, 2009 в 01:17

      Можно как «придумать» болезнь, так и вылечиться от нее. Мои мысли по этому поводу изложены в статье «Почему люди болеют».

    13. Алина (1 коммент.):

      9 Февраль, 2010 в 02:21

      Здравствуйте. Скажите пожалуйста какую диету необходимо соблюдать при раке головки поджелудочной железы (3 стадия). Женщина, 77 лет, операция противопоказана, химия тоже. Какие продукты категорически запрещены, а какие могут замедлить рост опухоли?

    14. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

      9 Февраль, 2010 в 20:03

      Вряд ли какие-то продукты питания смогут замедлить рост опухоли. Что касается диеты, то, полагаю, она должно быть похожим на питание при хроническом панкреатите (стол № 5Б). В последней стадии онкозаболевания у больных обычно не бывает аппетита (они худеют), поэтому тогда пусть кушает то, что может.

    15. Александр (1 коммент.):

      22 Сентябрь, 2010 в 03:06

      Очень хороший цикл статей, спасибо большое.

      А скажите, существует какое-то ежегодное обследование, которое стоило бы проходить, чтобы «поймать» новообразование на ранней стадии? Вот как к стоматологу — раз в полгода.

    16. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

      22 Сентябрь, 2010 в 08:43

      Универсального обследования нет, т.к. опухолей много. На ранних стадиях опухоль чаще маскируется под какое-нибудь заболевание. Поэтому при признаках неблагополучия рекомендуется не затягивать с обследованием и обращаться к врачу.

      happydoctor.ru/obzor-pressy/examination

    17. Ариэль (9 коммент.):

      27 Август, 2011 в 09:42

      к причинам заболеваний… я полностью согласна… вся причина в нас..в самих… если мы всегда недовольны, раздражены, в ссоре, в обиде… то итог будет печален и, напротив,… если вы жизнерадостны, веселы, оптимистичны, добры к людям, то даже если вы серьезно больны, то улучшения (как минимум улучшения) или полное выздоровление не заставят долго ждать.

      В моей семье очень много было онкобольных (почему для меня тебя онкологических заболеваний так интересна и важна), но последние это моя родная тетя и моя свекровь. Тетя не впадала в истерику, старалась держаться (правда часто плакала поначалу), но потом, после разговора со мной, просто как говорится, решила вести образ жизни такой, как будто ничего не случилось, соскочила с постели в первые же сутки (живот весь был вспорот от солнечного сплетения до лобка, кто переносил подобное поймет как это тяжело), и все время ходила, ходила и ходила, слушалась врачей, когда выписали в радиологию, то не смотря на то, что все таки тяжело очень было даже просто без облучения (кто проходил эти вещи поймет о чем я) с вспоротой брюшиной передвигаться, а тут еще тошнота, понос и все сопутствующие «прелести» облучения, но она прошла все круги этого ада, причем гуляла каждый день и помногу (из отделения радиологии можно было выходить). Сейчас прошло 1,5 года, моя тетя на вид цветущая и пышная тетенька, правда боли присутствуют все еще в местах разрезов и внутри где то где была удаленная почка, но она радуется жизни, проводит время с внуками, на даче и т д. А моя свекровь… человек – инвалид (без руки уже больше 40 лет), когда с ней приключилась эта беда, на удивление (раньше всегда нытиком была, чуть что уже все, она умирает лежит, жизнь для нее кончилась) она взяла себя в руки (может быть пример тети моей был перед глазами, не знаю), пошла смело на операцию, перенесла облучение, мы всегда старались быть рядом с ними и с тетей, и с свекровью, старались не показывать своего волнения (один Бог только видел сколько только я одна слез выплакала по ним обеим), сейчас моя свекровь тоже на вид обычная бабушка, бегает на дачу и т д. Правда сердце ее подводит, но она все равно молодец.

      Это правда, что после онкозаболеваний люди по-иному смотрят на свою жизнь. У них появляются совершенно иные ценности. Жаль только, что если родные и близкие «прошляпят моент», многие очень даже запросто попадают в секты различные (ох как они любят в такие места ходить, людям голову морочить), сразу попадают под влияние. С одной стороны, казалось бы, какая разница, главное, чтобы человек нашел смысл жизни своей и потянулся к ней, а с другой… страшно… потому когда вы видите в руках своих родных или близких (онкобольных) какую либо литературу, старайтесь не упустить момент, когда они готовы уже с головой в это все уйти. Читать можно что угодно и кого угодно, главное, чтобы человек обрел смысл… который бы помогал ему выбраться в ЖИЗНЬ, но и не упустить…

      Выбор у человека есть всегда. Спорить можно много о том секты это или не секты, правильно это или чушь и т д… Главное быть рядом с людьми в тяжелые моменты их жизни и тогда ни в какие секты они точно не попадут, потому что они будут знать, что с ними рядом люди, которым они нужны. Например моя свекровь, вероятно, из за жесткости моего характера, считала, скорее всего, что я ее недолюбливаю, а возможно еще хуже, ненавижу, но когда с ней случилась эта беда, я первая и единственная сказала ей, что останусь с ней после операции и буду ухаживать за ней (что и делала), я не хвастаюсь, ничего подобного, просто говорю о том, что ЛЮДИ ДОЛЖНЫ ЧУВСТВОВАТЬ, что они нужны еще ЗДЕСЬ! Наши отношения заметно изменились после этого (уже почти год прошел), хотя я не изменила своего поведения и не стала более нежной что ли, просто она знает, что она мне НУЖНА тоже, ведь она – Мать человека, которого я люблю, с которым я живу и с которым воспитываю детей. Если каждый человек, попавший в такую беду, будет просто ЗНАТЬ… это будет очень много…..

    18. Сегей (2 коммент.):

      11 Февраль, 2012 в 23:29

      Большое спасибо за ликбез, сейчас имею представление об этом грозном заболевании. Четыре дня назад мне, в 1-й областной больнице, тоже поставили диагноз аденокарцинома предстательной железы, предложили операцию, а куда деваться, придётся оперироваться. Надеюсь на лучший исход — излечения от этой беды.

      Выскажу своё, сугубо личное мнение по причинам, которые провоцируют организм на опухолевые новообразования, мне кажется в первую очередь это стрессовые состояния, далее экология и потом уже все остальные факторы. Почему стресс, да потому, что для изменения работы клетки нужен какой то толчёк — импульс, чем может являться негативная информация перенастраивающая работу клетки. А негатива на нас льётся предостаточно из тех же средств массовой информации да и по жизни хватает. В общем когда я проанализировал период жизни до своего заболевания, пришёл к такому выводу, подчеркну это моё личное мнение хотя я не врач, а технарь (специалист в области электроники и вычислительной техники) и пережив депрессию, и стресс получил болезнь. Ну ничего главное позитивный настрой на выздоровление и я надеюсь всё будет хорошо.

      ВСЕМ ЗДОРОВЬЯ И УДАЧИ И БОЛЬШЕ ПОЗИТИВНЫХ МЫСЛЕЙ !

    19. Elenka (1 коммент.):

      23 Январь, 2013 в 21:48

      У меня вопрос — возможно ли уничтожение доброкачественной опухоли без операции… теоретически и практически. Не из области эзотерики, а по опыту врачебному..:)) Если она не растет и не мешает, то со временем может «переродиться» куда хуже? А если пить курсами противоопухолевые препараты, есть ли шанс ее уничтожения? 😕

    20. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

      24 Январь, 2013 в 08:14

      Злокачественное перерождение (малигнизация) доброкачественной опухоли возможно, но вероятность этого зависит от вида и расположения опухоли. Если опухоль часто травмируется (например, на коже), то обычно рекомендуется ее удалить. Лучше поговорить с онкологом.

      Противоопухолевые препараты не используются для лечения доброкачественных опухолей, потому что эффективно действуют только на быстро размножающиеся клетки злокачественной опухолей. При доброкачественной опухоли такие лекарства убьют организм раньше, чем саму опухоль.

    21. Бенжамен (1 коммент.):

      12 Апрель, 2013 в 13:05

      Подскажите пожалуйста, диагноз аденокарцинома желудка. Но говорят что низкодифференцированный, такое возможно? ведь аденокарцинома относится в высокодиференцированому раку? Или я ошибаюсь. И по классификации TNM все ясно, но там еще приписано T2N1M0 C16.3 Что такое С16.3 ?

    22. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

      12 Апрель, 2013 в 17:32

      G (gradus) — дополнительный параметр классификации TNM, обозначающий степень злокачественности (читайте 3-ю часть моего цикла об опухолях). Низкодифференцированный рак означает высокую степень злокачественности (быстрый рост, склонность к метастазированию). Но в то же время такая опухоль более чувствительна к химиотерапии.

      С16.3 — диагноз по международной классификации болезней 10-го пересмотра, обозначающий «злокачественное новообразование преддверия желудка». Это чисто для статистики.

    Напишите свой комментарий:

    После ручной проверки публикуются только интересные комментарии, остальные удаляются после индивидуального ответа. Если во время отправки сообщение было по какой-то причине заблокировано антиспамом, вы увидите белую страницу и сообщение об ошибке. Если все отправилось нормально, то в адресной строке браузера появится окончание URL (ссылки) в виде ...#comment-113726 В этом случае ожидайте ответ по e-mail (если правильно указали свой электронный адрес). Время ответа — от нескольких часов до нескольких дней.

    Отправляя комментарий, Вы подтверждаете, что ознакомились и согласны с Политикой конфиденциальности сайта и даете свое согласие на сбор и обработку введенных Вами персональных данных.