Продолжаем разбираться, как можно проверить и оценить регуляцию сердечной деятельности нервной системой. Если автономная нервная система неадекватно (запоздало, недостаточно) реагирует на потребности сердца в кислороде, то не успеет вовремя и в нужной степени ускорить кровоток в сердечных артериях, что приведет к ишемии (недостатку кислорода) в миокарде, повысит риск опасных аритмий и внезапной остановки сердца.

Здесь поговорим про менее значимый показатель — барорефлекторную чувствительность. В клинической практике она определяется редко, поэтому данная статья носит в основном теоретический характер на тему «как это устроено в организме». Если у вас мало времени, переходите к выводам в конце статьи и к следующим материалам цикла про внезапную сердечную смерть.

Барорефлекторная чувствительность — это уменьшение ЧСС (частоты сердечных сокращений) при росте АД (артериального давления), и наоборот (увеличение ЧСС при падении АД), которое происходит из-за влияния нервной системы, получающей информацию от рецепторов давления крови в артериях и венах. Другими словами, барорефлекторная чувствительность — это торможение работы сердца при росте АД, и ускорение при падении АД.

В предыдущей статье мы разбирались с вариабельностью сердечного ритма (ВСР), позволяющей оценить влияние нервной системы на ритм сердца. Для определения ВСР необходим постоянный синусовый ритм. Но как быть, если у пациента при синусовом ритме возникают единичные желудочковые экстрасистолы? В этом случае можно определять турбулентность ритма сердца.

Турбулентность ритма сердца (ТРС, турбулентность сердечного ритма, HRT, heart rate turbulence, от англ. turbulence — бурность, неистовство) заключается в краткосрочных изменениях ЧСС (частоты сердечных сокращений) после спонтанных (самопроизвольных) одиночных желудочковых экстрасистол.

Все знают, что здоровое сердце должно сокращаться ритмично — через равные промежутки времени. Если мы проверим пульс, то удостоверимся в регулярных сокращениях сердца. На самом деле все сложнее. В норме постоянно наблюдаются периодические укорочения и удлинения интервалов времени между сокращениями. Такая небольшая нестабильность в промежутках называется вариабельность сердечного ритма (ВСР). В норме ВСР должна быть высокой. И наоборот, чем стабильнее (одинаковее) промежутки времени между нормальными сокращениями, тем хуже для пациента, тем выше его риск внезапно умереть. В этой статье мы разберем, что такое вариабельность сердечного ритма, из каких компонентов она состоит, как рассчитывается и для чего используется (в том числе профессиональными спортсменами для оценки требуемого периода восстановления после нагрузок).

Известно, что сердце обладает автоматизмом — оно способно сокращаться само по себе, без всякого влияния нервной системы. Поэтому бьющееся сердце служит одним из символов жизни. Считается, что в покое преобладает тормозящее влияние парасимпатического отдела автономной нервной системы, поскольку при перерезке всех нервов к сердцу его ЧСС (частота сердечных сокращений) увеличится.

Напомню, что автономная (вегетативная) нервная система имеет 2 отдела. Симпатический отдел регулирует (стимулирует) работу организма в период стресса и нагрузок, а парасимпатический отвечает за период отдыха и покоя. У них противоположные задачи, поэтому они обязаны работать четко и согласованно.

В этой теме разберем один из самых значимых факторов риска внезапной сердечной смерти (внезапной остановки сердца) — фракцию выброса (ФВ), что это, как она считается, на что влияет и какие должны быть цифры.

Еще несколько десятилетий назад в медицинской науке существовало твердое убеждение, что внезапная сердечная смерть (ВСС) вызвана исключительно аритмиями. Однако последующие клинические исследования CAST, SWORD и MUSTT показали:

  • подавление желудочковых аритмий НЕ приводит к снижению риска внезапной смерти,
  • существуют заболевания с высоким риском внезапной смерти даже без склонности к аритмиям.

Оказалось, что риск внезапной сердечной смерти повышается в 3-4 раза при наличии сердечной недостаточности независимо от наличия аритмий. Критерием тяжелой сердечной недостаточности, связанной с высоким риском ВСС, является фракция выброса (ФВ) ниже 35%. А если ФВ ниже 30%, то больной вряд ли проживет дольше ближайших 6 месяцев.

Продолжая цикл про внезапную сердечную смерть, я расскажу, какое исследование достоверно и относительно безопасно покажет, какие именно аритмии и в каких условиях могут возникать у пациента.

Точно определить склонность пациента к аритмиям можно с помощью ЭФИ (электрофизиологического исследования). Врач в лаборатории с помощью наносимых по сердцу по электродам электрических импульсов провоцирует у пациента различные виды аритмий. Это позволяет понять, когда и какие аритмии возникают и насколько велик риск в обычной жизни. Вы узнаете подробности про электрофизиологическое исследование и чем оно лучше, чем повсеместно предлагаемая ЧПЭКС (чреспищеводная электрокардиостимуляция).

До сих пор мы обсуждали только опасность желудочковых аритмий, поскольку именно они приводят к внезапной сердечной смерти: 4. Почему возникает той или иной механизм остановки сердца? Сейчас поговорим о том, по каким причинам предсердные аритмии тоже не являются безобидными и с помощью каких механизмов приводят к преждевременной смерти.

По источнику возникновения электрических импульсов в проводящей системе сердца сердечные аритмии делятся на 2 большие группы:

  • наджелудочковые (возникающие на уровне выше желудочков сердца),
  • желудочковые (возникающие в желудочках сердца).

Наджелудочковые аритмии бывают предсердными и из атриовентрикулярного (AV-) узла (от лат. atrio — предсердие, ventriculus — желудочек). Атриовентрикулярный (= предсердно-желудочковый) узел расположен между предсердиями и желудочками и служит для кратковременной задержки (на 0.1 с) прохождения электрического импульса, которая нужна, чтобы предсердия и желудочки сокращались в правильной последовательности, а не одновременно. AV-узел является запасным водителем ритма и при патологическом ускорении своей работы может стать конкурентом нормального водителя ритма — синусового узла. Поскольку по обычной ЭКГ предсердные и атриовентрикулярные аритмии бывает сложно различить, их объединяют в общее понятие «наджелудочковые».

В каких случаях внезапная остановка сердца происходит путем фибрилляции, асистолии или электромеханической диссоциации? Установлено несколько закономерностей. Для лучшего понимания данной статьи советую ознакомиться с предыдущей: Желудочковая тахикардия и остановка сердца на ЭКГ.

Общий риск той или иной аритмии зависит от трех параметров:

  1. от состояния сердца: чем здоровее и тренированнее сердце, тем ниже риск опасных аритмий. Известным и доказанным фактором высокого риска внезапной сердечной смерти является дисфункция левого желудочка (функциональная слабость левого желудочка, от греч. дис — нарушение). Она определяется на эхокардиографии (УЗИ сердца) путем расчета фракции выброса (ФВ). Если ФВ ниже 35—40%, то риск внезапной сердечной смерти увеличивается в 3-4 раза;
  2. от наличия болезней сердца (ИБС и др.). Чем больше болезней, тем слабее сердце;
  3. от принимаемых антиаритмических лекарств (многие аритмические препараты могут, препятствуя одним видам аритмий, одновременно могут увеличивать риск других аритмий. К этому вопросу тоже вернемся отдельно).

По ЭКГ выделяют 3 терминальных (конечных) состояния, при которых деятельность сердца по перекачке крови прекращается практически полностью, и происходит остановка кровообращения.

Этими состояниями являются:

  • фибрилляция желудочков (электрические импульсы хаотически двигаются по миокарду),
  • электромеханическая диссоциация (в сердце наблюдается относительно нормальная электрическая активность, но миокард не сокращается. Например, из-за сдавления сердца кровью при кровотечении),
  • асистолия (отсутствие электрической активности в миокарде. Выглядит как прямая линия на ЭКГ).

Самопроизвольное прекращение фибрилляции желудочков практически невозможно, а электромеханической диссоциации и асистолии — маловероятно (в зависимости от причины). Асистолия (прямая линия на ЭКГ) является последним состоянием, которым рано или поздно заканчиваются все другие виды смертельных аритмий.

Риск внезапной сердечной смерти отличается в 100 раз в разные периоды жизни человека. Здесь я расскажу, какие возрасты являются самыми опасными и безопасными, а также про типичные причины внезапной сердечной смерти в каждом из них.