18. Как на Западе работает система общественно доступной дефибрилляции

Самым эффективным средством профилактики внезапной сердечной смерти является индивидуальная профилактика:

• обследование и оценка риска,
• изменение образа жизни,
• постоянный прием соответствующих лекарств,
• хирургические методы лечения (разрушение аритмогенного очага или установка имплантируемого дефибриллятора-кардиовертера).

Но даже мощная система профилактики не дает 100%-ной защиты, поэтому на Западе была создана система общественно доступной дефибрилляции (public access defibrillation).

Установлено, что если относительно здоровый человек умирает не позднее 1 часа от появления сердечных симптомов, то в 89% случаях причина смерти — жизнеугрожающая аритмия, которая, если не прекращается самостоятельно, рано или поздно заканчивается фибрилляцией желудочков. Единственная эффективная помощь при фибрилляции желудочков — дефибрилляция (наружный электрический разряд). Дефибрилляция дает эффект лишь в течение первых 3-4 минут. Каждую минуту без кровообращения шансы больного выжить падают на 7-10%. Например, если первый разряд был нанесен не позднее 3 минут после остановки кровообращения, выживаемость составила 74%.

Скорая помощь не может прибывать так быстро, чтобы у пациента оставались достаточные шансы выжить, поэтому была принята концепция общественно доступной дефибрилляции. Она заключается в установке автоматических наружных дефибрилляторов (АНД, automated external defibrillator, AED) в местах скопления людей (аэропорты, вокзалы, торговые центры, тюрьмы и др.) с таким расчетом, чтобы пользоваться ими могли люди с минимальной подготовкой или вообще без подготовки, а время доставки до пациента не превышало 3 минут.

Как работает АНД? После включения автоматического наружного дефибриллятора он дает звуковые подсказки спасателю. Сначала нужно наклеить на туловище пациента электроды согласно рисунку на корпусе АНД. Далее прибор автоматически отслеживает и анализирует ритм сердца умирающего, продолжая давать необходимые инструкции по проведению реанимационных мероприятий. Современные АНД контролируют частоту и глубину движений при непрямом массаже сердца и умеют корректировать действия спасателя. Если прибор обнаружит фибрилляцию желудочков, он сообщит о необходимости включения дефибриллирующего разряда.

По данным AHA (Американская ассоциация сердца), распространение автоматических наружных дефибрилляторов увеличило выживаемость при внезапной остановке кровообращения с 5% до 49% (почти в 10 раз).

Вот статистика по применению АНД в аэропортах Чикаго за 2 года:

• из 18 человек с внезапно возникшей фибрилляцией желудочков удалось спасти 11 (61%),
• из 11 выживших у 10 человек не было неврологических последствий, которые часто возникают при реанимации вне медицинского учреждения из-за необратимого повреждения мозга по причине запоздалой помощи. Эти 10 человек были живы и спустя год после реанимации;
• среди людей, оказывавших помощь, у 6 человек не было специальной подготовки по использованию АНД, хотя у 3 из них было медицинское образование;
• во всех случаях реанимации автоматические наружные дефибрилляторы правильно распознали сердечный ритм и подавали адекватные команды.

Известно, что эмоциональные стрессы сопровождаются выбросом гормона адреналина в кровь, что повышает возбудимость миокарда и риск появления смертельных аритмий. Интересен опыт княжества Монако, где сотрудники охраны в 36 казино были обучены проведению сердечно-легочной реанимации. Правила предписывали применять АНД до проведения наружного массажа сердца. АНД в казино устанавливались так, чтобы время доставки устройства до умирающего не превышало 3 минут.

Результаты эксперимента по применению АНД в казино Монако оказались впечатляющими:

• из 105 пациентов с фибрилляцией желудочков удалось спасти 56 (53%), потом они были выписаны из клиники;
• среднее время от появления симптомов падения артериального давления до наклеивания электродов составило около 3 минут 30 секунд. До первого разряда в среднем прошло 4 минуты 25 секунд;
• выживаемость составила 74% при нанесении разряда до 3 минут после потери сознания и 49% после 3 минут.

Американская ассоциация сердца рекомендует устанавливать дефибрилляторы так, чтобы время доставки к пациенту не превышало 1-1,5 минут. Вот международные алгоритмы оказания помощи 2005 года:

Алгоритм СЛР (сердечно-легочной реанимации) с использованием АНД

• Обеспечить проходимость дыхательных путей: очистка ротовой полости от рвотных масс, обязательное разгибание головы.
• Наружный массаж сердца (30 быстрых и интенсивных надавливаний с частотой 100 в минуту на нижнюю треть грудины на глубину 4-5 см), потом 2 дыхательных движения (каждое продолжительностью 1 с), затем снова цикл надавливаний и т.д. Если дыхательные движения по каким-то причинам невозможны, допустимо ограничиться только наружным массажем сердца.
• Проверять пульс не требуется, это отвлекает спасателя от массажа сердца. Наличие ЧСС определяется АНД.
• Использование дефибриллятора НЕ должно приводить к продолжительному прерыванию массажа сердца. После дефибрилляции рекомендуется продолжить массаж сердца из-за некоторой вероятности редкого ритма и/или недостаточной насосной функции сердца.
• Появление самостоятельного дыхания является сигналом к прекращению сердечно-легочной реанимации. Пациент должен быть передан медикам для стабилизации состояния и обследования, потому что в большинстве случаев у него будет выявлен свежий инфаркт миокарда, а без лечения остановка сердца может повториться.
• Статистика показывает, что 83% спасенных проживут не менее года, а 57% — пять и более лет.
• Использование АНД возможно и у детей старше 1 года.

Прошлое и будущее АНД

Польза установки автоматических наружных дефибрилляторов в общественных местах сейчас доказана и не вызывает сомнений. Любопытным является тот факт, что на начальном этапе внедрения общественно доступной дефибрилляции в США американские врачи были резко против, указывая на невозможность применения дефибрилляторов немедиками и высокий риск осложнений. Но опасения не подтвердились.

Например, в исследовании PAD в 129 случаях применения АНД не было зарегистрировано необоснованных разрядов или каких-либо осложнений, связанных с применением АНД. В США полиция, пожарные, спасатели проходят обязательную подготовку по оказанию первой помощи при внезапной остановке сердца и правильному использованию АНД, а их машины оснащаются портативными автоматическими дефибрилляторами. Как показали исследования, дефибрилляция, проводимая полицейскими, не уступает дефибрилляции от парамедиков на скорой помощи в США. В конечном итоге выживаемость пациента зависит только от быстроты нанесения разряда.

Итак, польза АНД в многолюдных местах сегодня доказана. Но проблема в том, что 70-80% случаев внезапной смерти возникает именно дома. Возможно, многим семьям было бы целесообразно иметь такой прибор, особенно людям с заболеваниями сердца. В продаже имеются домашние АНД, а при покупке можно пройти краткое обучению по использованию такого устройства. Однако внезапная остановка сердца часто бывает ночью во время сна, когда никто не увидит и не сможет применить АНД. Поэтому иметь АНД дома можно, но если у пациента есть потенциально опасное заболевание сердца, нужно дообследоваться для более точного определения риска внезапной сердечной смерти и обсудить с кардиологом вопрос установки ИКД (имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора).

Далее мы поговорим об имплантируемом кардиовертере-дефибрилляторе, чем дефибрилляция отличается от кардиоверсии и в какой период сердечного цикла случайный удар электрическим током из розетки с большой вероятностью вызовет остановку сердца.