20. Прекардиальный удар при отсутствии дефибриллятора

Существует механическое воздействие на сердце, которое в случае фибрилляции желудочков теоретически способно восстановить правильный синусовый ритм. Это прекардиальный удар (иногда пишут через букву «о»: прекордиальный удар). Смысл его в том, чтобы превратить механическую энергию кулака спасателя в колебания стенки сердца и электрическое возбуждение миокарда и тем самым прекратить фибрилляцию желудочков.

Хотя прекардиальный удар не повредит умершему (в той же мере, как умершему не повредит вскрытие патологоанатомом), нанесение прекардиального удара живому человеку может причинить тяжелый вред здоровью (остановка сердца, перелом мечевидного отростка или ребер). Автоматический наружный дефибриллятор для реанимации умирающего использовать намного предпочтительнее: он не вызывает переломы костей и повреждение миокарда, зато снимает и анализирует простейшую ЭКГ и дает указания нанести электрический разряд только в тех случаях, когда он реально нужен.

Согласно российским руководствам, прекардиальный удар может наноситься, только если внезапная остановка сердца произошла в присутствии наблюдателя и не позднее 30 секунд от момента потери сознания. Прекардиальный удар бывает эффективным, если удар был нанесен в первые 30-40 секунд после остановки сердца. Здесь нет ничего удивительного — эффективность дефибриллятора тоже падает с каждой минутой после остановки сердца, особенно если пациенту в это время не проводился наружный массаж сердца.

Для правильного нанесения прекардиального удара нужно знать его технику и отработать навык на учебных тренажерах.

Противопоказания

Кому строго запрещается наносить прекардиальный удар:

• детям до 7 лет из-за большого риска повреждения внутренних органов;
• если у пациента есть самостоятельное дыхание или пульс на сонной артерии;
• если есть открытые повреждения грудной клетки (открытые раны с массивным кровотечением) или видимые переломы ребер (торчащие части ребер, деформация ребер).

Правила прекардиального удара

Последовательность действий при нанесении прекардиального удара:

1. громко окликнуть, потормошить лежащего за плечо, чтобы убедиться, что он без сознания (но нельзя бить по щекам). Проверить у него пульс на сонной артерии под углом нижней челюсти. Во время проверки пульса смотреть, есть ли движения грудной клетки, пытаться выслушать ухом звук выдыхаемого воздуха и почувствовать выдыхаемый воздух своей щекой («посмотри, послушай, почувствуй»);
2. при отсутствии пульса нужно громко позвать на помощь окружающих и прохожих, чтобы они экстренно вызвали скорую помощь. Не рекомендуется тратить свое время на поиск телефона, т.к. важна каждая секунда;
3. уложить умирающего на спину на твердую ровную поверхность (пол, земля), иначе не удастся сделать даже наружный массаж сердца: грудная клетка будет «вдавливаться» в мягкую поверхность. Эффективно реанимировать на мягкой кровати невозможно;
4. обнажить грудную клетку умирающего, удалить металлические предметы (нательный крест, украшения и др.) во избежание травмы;
5. стать сбоку от пациента, лицом к нему (голова лежащего должна быть слева);
6. наложить указательный и средний пальцы своей нерабочей руки (левой у правшей, правой у левшей) на самую нижнюю часть грудины, где ребра сходятся к грудине. Здесь расположена наиболее уязвимая часть грудины — мечевидный отросток. Его нужно прикрыть и держать 2 пальцами, чтобы обезопасить от удара. Иначе отломается, повредит печень и вызовет кровотечение;
7. расположить предплечье своей рабочей руки (правой у правшей) над грудной клеткой пациента параллельно грудине, чтобы локоть оказался над животом пациента. При поперечном расположении предплечья произойдет повреждение грудины. Кулаком с высоты 20-30 см резко 1-2 раза ударить по неприкрытой части грудины;
8. после удара проверить пульс на сонной артерии. Если прекардиальный удар достиг цели, то появится пульс, произойдет сужение зрачков. Однако в любом случае (даже при появлении пульса) следует выполнять наружный массаж сердца с частотой 60-100 в минуту до приезда скорой помощи или минимум 30 минут от начала реанимационных мероприятий;
9. прекардиальный удар в дальнейшем не наносится.

Возможные осложнения прекардиального удара:

• переломы ребер (бывают часто) — на фоне возвращения к жизни не считаются большой проблемой, потому что потом срастутся;
• перелом грудины;
• повреждение легких и плевры при переломах ребер или грудины (редко).

Технику прекардиального удара рекомендуется отрабатывать на тренажерах. Если, конечно, найдете.

Западные рекомендации по прекардиальному удару

Между тем, на Западе крайне скептически относятся к прекардиальному удару.

В официальном русскоязычном переводе Обзора по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2020 г. про прекардиальный удар ничего не написано.

Однако о нем упоминалось в Обзоре рекомендаций Американской Ассоциации сердечных заболеваний по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 года (цитирую по стр. 12):

 
Пояснения

• СЛР — сердечно-легочная реанимация (официальный термин).
• Остеомиелит — воспаление кости (обычно гнойное) вместе с костным мозгом.
• Беспульсовой желудочковая тахикардия называется, если при этом у пациента не прощупывается пульс из-за слишком высокой ЧСС (частоты сердечных сокращений). Такую аритмию требуется лечить как фибрилляцию желудочков.

Итак, западные исследования показали, что прекардиальный удар бесполезен при фибрилляции желудочков, зато может помочь при более легкой аритмии — желудочковой тахикардии (в том числе ее беспульсовой форме, которая внешне напоминает фибрилляцию желудочков). Разница в эффекте объясняется просто: при желудочковой тахикардии для первого воздействия используется разряд в 100 Дж, в то время как при фибрилляции желудочков для первого воздействия применяется 200 Дж. Очевидно, что прекардиальный удар не обеспечивает достаточное количество кинетической/электрической энергии и потому неэффективен.

Таким образом, современные западные рекомендации не рекомендуют проведение прекардиального удара при остановке сердца, если причина неизвестна или причиной является фибрилляция желудочков. Прекардиальный удар может быть выполнен только в одном случае: если пациент подключен к монитору ЭКГ и там видна нестабильная (до 30 секунд) желудочковая тахикардия, а готовый к разряду дефибриллятор не находится под рукой.

Далее мы рассмотрим, какие группы лекарственных препаратов доказанно снижают риск внезапной сердечной смерти.