Начало темы: признаки и течение посттравматического стрессового расстройства.
Гештальт-терапия (нем. gestalt — форма, образ, структура) успешно применяется для лечения многих типов тревожных, фобических и депрессивных расстройств, в том числе посттравматического стрессового расстройства. Метод основан на убеждении, что способность человека к саморегуляции ничем нельзя заменить, поэтому нужно помочь пациенту принимать решения и делать выбор, расширять и обогащать сознание и способность переживания своего контакта с внешним и внутренним миром.
При ПТСР человек в невротическом состоянии неспособен ориентироваться на длительную жизненную перспективу (заниматься карьерой, жениться, растить детей), то есть неспособен выделять потребности (фигуры) из фона. Происходит прерывание цикла контакта с собой и окружающей средой.
Существует 5 механизмов прерывания контакта:
1) конфлюенция (слияние) — стирание границы между человеком и окружающей средой. В норме это бывает у маленьких детей, которые еще не умеют отделять себя от внешнего мира. Состояние конфлюенции возможно при экстазе, медитации. При ПТСР слияние становится хроническим. Например, для ветеранов характерна конфлюенция с другими участниками боевых действий. Пациенты говорят «мы», даже когда речь идет о личных переживаниях, часто не могут отличить свои собственные переживания от переживаний сослуживцев.
Помощь — помочь пациенту отделить себя от других.
2) «ретрофлексия» — «обращение назад на себя». Начатый контакт со внешней средой человек по каким-то причинам прерывает и обращает действие на себя. Пациенты с ПТСР часто раздражительны и агрессивны. Не умея в приемлемой форме выразить свои чувства, они или совершают какие-либо брутальные действия, или проецируют негативные эмоции на свое тело. Это приводит к различным нарушениям: хроническому мышечному напряжению, повышению АД, язвам желудка, болям в области сердца, затруднению дыхания и т.д.
Помощь содержит 4 этапа:
- Генерализация проекции. Пациенту предлагается побыть своей болезнью и поговорить от ее имени.
- Выявление и осознание активной нереализованной потребности болезни («Зачем ты, боль, мне нужна?», «Что полезного ты можешь дать, без чего мне трудно обойтись?»).
- Выражение заблокированного чувства, осознанной потребности по направлению к личному окружению. В чем смысл этой болезни для окружающих?
- Включение полученного опыта в систему целостной личности. Какими другими путями послание болезни можно передать окружающим?
3) дефлексия (англ. deflection) — отклонение. Пациент с дефлексией пытается избежать непосредственного контакта с своими проблемами и другими людьми с помощью общих фраз, болтливости, шуток, ритуальности и условности поведения, избегания смотреть в глаза собеседнику. Жизненная энергия пациента рассеивается и не используется должным образом. Пациенты с ПТСР часто пытаются избежать обсуждения психотравмы, т.к. это требует больших психологических нагрузок.
Помощь оказывается с помощью 2 методик:
- импрессивная техника: прерывать пациента, когда началось избегание контакта или пустая болтовня.
- экспрессивная техника: отслеживание невербальных знаков для усиления эмоций, жестов, позы пациента. Цель — помочь пациенту выйти на новый уровень понимания своего состояния и осознать свою скрытую эмоцию.
4) проекция — с механизмом проекции связан отказ от ответственности за собственные действия, которые приписываются окружающим людям или факторам («что-то заставило меня это сделать»). Например, пациент с ПТСР будет считать другого человека очень агрессивным, потому что не может принять свою агрессивность и беспокойство.
Помощь — супрессивная (подавляющая) техника путем переадресации: предложить пациенту, который заявляет о чей-то агрессивности, несколько раз произнести «Я сам агрессивен». Это может ему помочь осознать свои настоящие чувства.
5) интроекция (или «проглатывание непереваренным») — присваивание стандартов, норм, способов мышления и др. к действиям, которые не становятся собственными. Для участников военных действий типична позиция жертвы: они перекладывают ответственность за свое теперешнее состояние на государство, армию, непонимание окружающих, при этом сводя собственную активность к минимуму.
Помощь —
- выяснить события, в которых пациент чувствовал себя несправедливо обиженным («они мне должны», «им следует»).
- выяснить, по каким причинам должны. Пример ответа: «Врачи должны меня лечить, потому что им за это платят деньги».
- изменить направление мыслей пациента, дав понять, что в этой жизни он тоже кому-то должен. Используется стандартная методика гештальт-терапии «Сила языка», описанная в книге К. Рудестама «Групповая психотерапия». Подробнее об этой технике можно прочитать также в книге Пушкарева А. Л., Доморацкого В. А., Гордеевой Е. Г. «Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия» (М., 2000).
При ПТСР обычно проводятся групповые занятия, но зарубежные исследователи пишут про более высокую эффективность индивидуальных занятий.
В гештальт-терапии используются различные техники. При наличии «вины выжившего» (чувства вины за то, что остался в живых, когда друзья погибли) пациенту предлагают побыть своей виной и поговорить от ее имени, чтобы понять, зачем она ему нужна и как иначе этого достичь. Можно также применить классическую технику «двух стульев», когда пациент проигрывает незавершенную ситуацию, пересаживаясь на разные стулья и говоря от имени людей, участвовавших в этой психотравмирующей ситуации. Пациент вслух выражает свои чувства и просит прощения у погибших, что позволяет прожить и завершить травмирующее его незаконченное действие.
Часто наблюдаемые при ПТСР кошмарные сновидения, по данным зарубежных авторов, отражают какой-либо скрытый конфликт и потому могут быть проработаны с помощью гештальт-терапии. Кошмарный сон рассматривается как внутреннее послание самому себе. Пациенту предлагают побывать в роли каждого персонажа сна, включая неодушевленные предметы, чтобы прожить, осознать и объединить отвергаемые им части личности.
Таким образом, гештальт-терапия может использоваться при многих симптомах ПТСР:
- страхи,
- неврозы,
- психогенные сексуальные расстройства,
- депрессии,
- склонность к суициду,
- ночные кошмары,
- тревожность,
- агрессивность,
- психосоматические расстройства.