Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете

Наличие сахарного диабета (СД) увеличивает сердечно-сосудистый риск в 2 раза.

Для профилактики заболеваний сердца и сосудов нужно контролировать АД (артериальное давление), липиды (особенно холестерин) и обмен глюкозы (уровень сахара крови натощак и уровень гликированного гемоглобина HbA1c, показывающего среднее значение уровня сахара в крови за последние 3 месяца). Общие принципы профилактики сердечно-сосудистых болезней — такие же, как у пациентов без сахарного диабета.

Самый строгий контроль за уровнем глюкозы и факторами риска должен быть у больных сахарным диабетом 2 типа моложе 40 лет. Многие цели лечения у больных сахарным диабетом являются более жесткими (строгими), чем у людей без диабета, поскольку общий сердечно-сосудистый риск с диабетом выше.

Менее строгий контроль за уровнем глюкозы (и иногда липидов) может быть у пожилых и ослабленных людей, при большом стаже сахарного диабета и при доказанном сердечно-сосудистом заболевании.

Перед вами краткий пересказ «Европейских рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» (пересмотр 2016) с моими пояснениями для лучшего понимания.

 

Питание и ЗОЖ при сахарном диабете

Здоровый образ жизни (ЗОЖ) — ключевой фактор профилактики и лечения сахарного диабета.

Изменение образа жизни:

• может предотвратить развитие сахарного диабета у людей с повышенным риском СД 2 типа,
• уменьшает риск осложнений сахарного диабета у пациентов с СД.

В питании должны преобладать:

• фрукты, овощи,
• цельнозерновые продукты,
• нежирные источники белка (нежирное мясо, бобовые),
• пищевые волокна.

Допустима диета типа Средиземноморской (см. здоровое питание для профилактики атеросклероза: европейские рекомендации).

Нужно ограничивать:

• алкоголь,
• транс-жиры,
• углеводы.

Пациенту нужно найти для себя приемлемые способы повышения физической активности. Сочетать аэробные нагрузки и упражнения с сопротивлением.

Приложить все усилия, чтобы отказаться от курения, которое вдвое повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смерти.

 

Cердечно-сосудистый риск

При раннем начале сахарного диабета у пациентов развивается больше осложнений. Наличие одновременно ИБС и сахарного диабета сильно повышает сосудистый риск и снижает продолжительность жизни.

Если сахарный диабет выявлен у людей моложе 40 лет, сразу рекомендуется назначение статинов для снижения уровня холестерина. Это позволяет отсрочить высокий сосудистый риск.

У пациентов в возрасте 40-50 лет статины можно не назначать только в редких случаях по решению врача в случае низкого 10-летнего риска (не курящие, с нормальным уровнем артериального давления и липидов).

 

Контроль уровня сахара крови

Исследование UKPDS (The UK Prospective Diabetes Study) доказало важность тщательного контроля уровня глюкозы крови (важность поддержания уровня сахара в оптимальном интервале). Основной препарат — метформин, поскольку он имеет наибольшую доказательную базу.

Другими исследованиями установлено, что целевые значения сахара крови не должны быть строгими для пожилых ослабленных пациентов, при длительном стаже диабета и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку это может увеличить сердечно-сосудистую смертность.

Новый препарат эмпаглифлозин (торговое название Джардинс, Jardiance), выпущенный на рынок в 2014 году, используется для лечения сахарного диабета 2 типа. Препарат снизил уровень HbA1c (гликированного гемоглобина) в среднем на 0.4%, массу тела на 2.5 кг и артериальное давление на 4 мм рт. ст. Эмпаглифлозин препятствует обратному всасыванию глюкозы в почечных канальцах из первичной мочи. Таким образом, эмпаглифлозин усиливает выведение глюкозы с мочой. Исследования показывают, что эмпаглифлозин уменьшает сердечно-сосудистую смертность на 38% и общую смертность на 32%, поэтому при сочетании у пациента сахарного диабета и сердечно-сосудистого заболевания рекомендуется рано начинать лечение эмпаглифлозином. Точный механизм уменьшения общей смертности этим препаратом продолжает изучаться.

С 2014 года на западном рынке доступен и другой препарат этой группы, усиливающий выведение глюкозы с мочой, — дапаглифлозин (торговое название Форсига, Forxiga). Он тоже показывает обнадеживающие результаты.

Примечание автора сайта. По состоянию на 16 августа 2018 года в аптеках России продаются Джардинс и Форсига (цена 2500-2900 рублей), а также Инвокана (канаглифлозин). В Беларуси продается только Джардинс.

 

Контроль артериального давления

У больных сахарным диабетом 2 типа артериальная гипертензия встречается чаще, чем в целом среди населения.

При сахарном диабете должен быть строгий контроль не только уровня глюкозы, но и уровня артериального давления с холестерином. Во всех случаях необходимо добиваться целевых значений АД, независимо от сердечно-сосудистого риска:

• достижение верхнего АД ниже 140 мм рт. ст. снижает общую смертность и риск всех осложнений;
• достижение верхнего АД ниже 130 мм рт. ст. снижает риск развития протеинурии (белка в моче), ретинопатии и инсультов, однако не влияет на общую смертность из-за повышенной частоты осложнений, вызванных низким АД. Поэтому у людей старше 80 лет верхнее АД допускается до 150 мм рт. ст., если нет серьезных проблем с почками.

Польза от снижения АД при сахарном диабете:

• снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, инсульта, сердечной недостаточности,
• снижение риска ретинопатии (поражение сетчатки глаза, которое бывает как при гипертонической болезни, так и при сахарном диабете),
• снижение риска появления и прогрессирования альбуминурии (белки альбумины в моче, это частое осложнение сахарного диабета) и почечной недостаточности,
• снижение риска смерти от всех причин.

Благодаря доказанному защитному эффекту в отношении почек, в лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете обязательно должен быть включен один препарат из любой группы:

• ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента): лизиноприл, периндоприл и др.,
• блокаторы рецепторов ангиотензина II: лозартан, кандесартан, ирбесартан и др.

 

Лечение нарушений липидного обмена

При наличии сердечно-сосудистых болезней или хронической болезни почек целевые уровни липидов у больных сахарным диабетом 2 типа должны быть строже из-за высокого сердечно-сосудистого риска. Однако у диабетиков старше 85 лет лечение должно быть более осторожным (менее агрессивным), поскольку высокие дозы препаратов могут вместо увеличения продолжительности жизни увеличить риск побочных эффектов, от которых пациент скончается.

У больных сахарным диабетом достоверно снижают сердечно-сосудистый риск статины или комбинация статинов с эзетимибом. Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, торговое название Репата; алирокумаб, торговое название Пралуент), которые являются дорогостоящими моноклональными антителами, эффективно снижают уровень холестерина ЛПНП, но пока неясно, как они влияют на общий риск смерти (исследования продолжаются).

Для сахарного диабета 2 типа типично повышение уровня триглицеридов (жирных кислот) в крови с одновременным снижением уровня холестерина ЛПВП (полезного холестерина). Однако назначение фибратов, которые улучшают оба показателя, на данный момент не рекомендуется, поскольку недостаточно доказательств их пользы.

 

Уменьшение риска тромбирования сосудов

У больных сахарным диабетом 1 и 2 типа свертываемость крови повышена. Нужна антитромбоцитарная терапия (снижение свертываемости крови).

При наличии ИБС или атеросклероза сосудов головного мозга антитромбоцитарная терапия (в основном прием аспирина) снизила риск сердечно-сосудистых осложнений на 25% (данные мета-анализа). Однако у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний прием аспирина не повлиял значимо на сердечно-сосудистую и общую смертность (из-за некоторого увеличения количества кровотечений, что уравняло слишком маленькую пользу от аспирина у таких пациентов). Исследования продолжаются.

 

Mикроальбуминурия

Микроальбуминурия — экскреция от 30 до 300 мг альбуминов с мочой в сутки. Это признак начинающейся диабетической нефропатии (поражения почек). В норме экскреция (выделение) белков альбуминов с мочой не превышает 30 мг в сутки.

Альбуминурию (выделение с мочой больше 300 мг альбуминов в сутки) часто объединяют с понятием протеинурии (любой белок в моче), поскольку при нарастании выделения белка с мочой его селективность (специфичность) теряется (процентное содержание альбуминов снижается). Протеинурия — показатель уже имеющегося повреждения почек.

У больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией даже минимальная альбуминурия предсказывает будущие сердечно-сосудистые осложнения.

 

Как лучше измерять альбуминурию и протеинурию?

Для определения концентрации белка в моче раньше всегда требовалось собирать мочу за 24 часа. Но проведенные исследования доказали, что точного результата добиться трудно: пациенты по разным причинам часто нарушают порядок сбора мочи, а еще у некоторых здоровых людей бывает так называемая ортостатическая протеинурия (интенсивное выделение белка в мочу, когда обследуемый стоит). Дополнительная проблема с диагностикой протеинурии заключается в том, что в концентрированной моче содержание белка выше, а в разбавленной (например, после потребления арбуза) — ниже.

Сейчас рекомендуется измерять в моче соотношение между уровнем белка и уровнем креатинина в моче, английское название — UPC (Urine Protein:Creatinine Ratio). UPC никогда не зависит от объема и концентрированности/разбавленности мочи. Лучше всего измерять соотношение белок/креатинин в моче по средней порции первой утренней мочи, в таком случае на результат не сможет повлиять возможная ортостатическая протеинурия. Если первая утренняя моча недоступна, допустимо измерять по любой порции мочи.

Была доказана прямая взаимосвязь между сердечно-сосудистой/общей смертностью и соотношением протеин/креатинин в моче.

Примерные интервалы соотношения белок/креатинин (UPC) в моче:

• ниже 10 мг/г, т.е. меньше 10 мг белка на 1 г креатинина (ниже 1 мг/ммоль) — оптимально, типично для молодого возраста;
• ниже 30 мг/г (ниже 3 мг/ммоль) — норма для всех;
• 30–300 мг/г (3-30 мг/ммоль) — микроальбуминурия (умеренное повышение);
• более 300 мг/г — макроальбуминурия, альбуминурия, протеинурия («резкое повышение»).

Пациентам с микроальбуминурией должен быть назначен ингибитор АПФ (периндоприл, лизиноприл и др.) или блокатор рецепторов ангиотензина II (лозартан, кандесартан и др.) независимо от исходного уровня АД.

 

Главное по лечению сахарного диабета 2 типа

1. Ключевые компоненты лечения:
   • изменение образа жизни +
   • долгосрочное изменение питания +
   • увеличение физической нагрузки +
   • контроль массы тела.
2. Интенсивный контроль уровня глюкозы при сахарном диабете уменьшает риск сосудистых осложнений. Однако контроль должен быть менее строгим у пожилых, ослабленных и тяжело больных пациентов.
3. Целевое значение АД ниже 140 мм рт. ст. снижает риск сосудистых осложнений. У отдельных пациентов нужно стремиться к АД ниже 130 мм рт ст., что еще больше уменьшает риск инсульта, ретинопании и альбуминурии.
4. Всем пациентам с сахарным диабетом старше 40 лет рекомендуется принимать статины для уменьшения сердечно-сосудистого риска. При наличии множественных факторов риска статины назначаются и больным моложе 40 лет.
5. Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа (эмпаглифлозин и др.) значительно снижают сердечно-сосудистую и общую смертность без серьезных побочных эффектов. Рекомендуются к назначению больным сахарным диабетом 2 типа, имеющим сердечно-сосудистые заболевания.

 

Особенности лечения сахарного диабета 1 типа

Сахарный диабет 1 типа развивается из-за недостатка секреции гормона инсулина, что вызвано гибелью соответствующих клеток поджелудочной железы из-за аутоиммунного воспаления. Средний возраст начала сахарного диабета 1 типа составляет 14 лет, хотя он может возникнуть в любом возрасте, в том числе у взрослых (см. латентный аутоиммунный диабет у взрослых).

Сахарный диабет 1 типа увеличивает сердечно-сосудистый риск в 2,3 раза у мужчин и в 3 раза у женщин. У больных с плохим контролем уровня сахара (уровень гликированного гемоглобина выше 9,7%) сердечно-сосудистый риск выше в 10 раз. Самый высокий риск смерти наблюдался при диабетической нефропатии (поражении почек), однако пролиферативная ретинопатия (поздняя стадия диабетического поражения сетчатки глаза) и вегетативная нейропатия (поражение автономной нервной системы) также увеличивали риск.

Многолетнее исследование DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) доказало, что при тщательном контроле уровня глюкозы при СД 1 типа смертность от всех причин снижается. Целевое значение гликированного гемоглобина (HbA1c) для долгосрочного лечения — от 6,5 до 7,5%.

Исследование Cholesterol Treatment Trialists показало, что прием статинов для снижения уровня липидов крови одинаково эффективен как при 1-м типе СД, так и при 2-м типе.

Статины при сахарном диабете 1 типа должны быть назначены:

• всем пациентам старше 40 лет (можно сделать исключение только для пациентов с небольшим стажем диабета и отсутствием факторов риска),
• пациентам моложе 40 лет, если у них поражены органы-мишени (нефропатия, ретинопатия, нейропатия) или есть множественные факторы риска.

При сахарном диабете 1 типа целевые значения артериального давления составляют 130/80 мм рт. ст. Особенно эффективно назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина-II, которые препятствуют поражению мелких сосудов. Более строгие значения АД (120/75-80 мм рт. ст.) рекомендуются больным СД 1 типа моложе 40 лет, у которых наблюдается микроальбуминурия. В старшем возрасте (от 65-75 лет) целевые уровни АД могут быть менее строгими (верхнее до 140 мм рт. ст.) во избежание побочных эффектов.

Главное:

• рекомендованный уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) при сахарном диабете — от 6,5 до 7,5%;
• для большинства пациентов целевой уровень АД составляет 130/80 мм рт. ст. (более строгие нормы нужны пациентам моложе 40 лет с факторами риска, а менее строгие — для пожилых).

Начало цикла статей.
Далее: артериальная гипертензия: конспект европейских рекомендаций 2016.