Продолжая цикл про внезапную сердечную смерть, я расскажу, какое исследование достоверно и относительно безопасно покажет, какие именно аритмии и в каких условиях могут возникать у пациента.
Точно определить склонность пациента к аритмиям можно с помощью ЭФИ (электрофизиологического исследования). Врач в лаборатории с помощью наносимых по сердцу по электродам электрических импульсов провоцирует у пациента различные виды аритмий. Это позволяет понять, когда и какие аритмии возникают и насколько велик риск в обычной жизни. Вы узнаете подробности про электрофизиологическое исследование и чем оно лучше, чем повсеместно предлагаемая ЧПЭКС (чреспищеводная электрокардиостимуляция).
ЭФИ (электрофизиологическое исследование) — программируемая электростимуляция различных отделов сердца и регистрация электрограмм (запись внутрисердечной ЭКГ).
Электрофизиологическое исследование проводится для изучения особенностей проводящей системы сердца у пациента при сложных аритмиях и для выяснения причин, почему медикаментозное лечение не дает эффекта. Определяют источник и риск развития аритмии, при необходимости быстро подбирают лекарственный препарат или выполняют малотравматичное лечение аритмии с помощью катетерной абляции (это точечное разрушение аритмогенного очага или врожденных патологических дополнительных путей проведения с помощью электрического тока, низкой температуры, лазера, ультразвука или радиоволнами).
ЭФИ используется в клинической практике с конца 1960-х и сейчас считается «золотым» стандартом определения риска желудочковых аритмий. Катетерная абляция применяется с 1980-х.
Классификация
Виды электрофизиологического исследования:
- внесердечное ЭФИ (чреспищеводная электрокардиостимуляция) — устаревший и малоинформативный метод обследования, который почему-то популярен в России;
- внутрисердечное ЭФИ:
- эпикардиальное ЭФИ — проводится во время операций на открытом сердце,
- эндокардиальное ЭФИ — рекомендуемый метод обследования для всех.
В клинической практике сейчас используется только внутрисердечное ЭФИ, а внесердечное ЭФИ (чреспищеводная электрокардиостимуляция) относится к устаревшим методам.
Чреспищеводная электрокардиостимуляция — устаревший метод
Для внесердечного электрофизиологического исследования часто используется название ЧПЭКС (чреспищеводная электрокардиостимуляция). Иногда ее также называют неинвазивным ЭФИ.
Чреспищеводная электрокардиостимуляция — относительно простой, не обременительный для пациента, но малоинформативный метод, при котором электрод подводится к сердцу через пищевод. Чреспищеводное ЭФИ позволяет стимулировать только левое предсердие, потому что для удаленной стимуляции левого желудочка нужны более мощные электрические разряды (длительность и сила импульса должны быть выше в 10-20 раз), а это болезненно для пациента и требует погружения обследуемого в медикаментозный сон, что увеличивает стоимость обследования из-за привлечения анестезиолога (обратите внимание, что описанное ниже эндокардиальное ЭФИ не требует наркоза).
Чреспищеводная электрокардиостимуляция является устаревшим методом обследования и в настоящее время на Западе не используется (не включена в западные клинические стандарты обследования).
Эпикардиальное ЭФИ
Эпикард — наружная оболочка сердца. К ней трудно подобраться, поэтому эпикардиальное ЭФИ проводится только во время операций на открытом сердце. Операции на открытом сердце всегда проводятся под наркозом (общим обезболиванием). Этот вид ЭФИ мы оставим кардиохирургам.
Эндокардиальное электрофизиологическое исследование — стандарт обследования
Когда пациенту рекомендуют сделать электрофизиологическое исследование, имеют в виду именно эндокардиальное ЭФИ.
Эндокард — внутренняя оболочка стенки сердца, которая непосредственно соприкасается с кровью, протекающей через желудочки и предсердия. В эндокарде отсутствуют болевые рецепторы, поэтому нанесение электрических разрядов при эндокардиальном ЭФИ проходит для пациента безболезненно. Эндокардиальное электрофизиологическое исследование не требует наркоза.
Эндокардиальное ЭФИ выполняется в рентген-операционной, оснащенной всем необходимым для проведения реанимации. Заранее отменяют все антиаритмические препараты. Сперва проводится пункция (прокол) крупной вены (чаще бедренной, реже подключичной или локтевой). Затем через эту вену к заданным полостям сердца по катетеру временно подводятся несколько электродов, которые задерживают рентгеновские лучи и потому хорошо видны на мониторе. С помощью этих электродов записывают и анализируют первоначальную внутрисердечную ЭКГ. Для изучения проведения импульсов по проводящей системе сердца применяют различные методики электростимуляции желудочков и предсердий, провоцируя аритмии, которые затем можно легко купировать электрическими импульсами через подведенные электроды.
При необходимости подбора медикаментозного лечения внутривенно вводят антиаритмический препарат и повторяют программу стимуляции миокарда из разных отделов сердца. В течение одного дня разрешается исследовать эффективность лишь одного, реже двух антиаритмических препаратов. Тестирование препаратов во время ЭФИ значительно сокращает время поиска эффективного лекарства, в то время как другие методики тестирования (без применения стимуляции) являются довольно продолжительными. Если проводилась катетерная абляция (выжигание аритмогенного очага), то спустя 20 минут повторяют ЭФИ для контроля ее эффективности.
ЭФИ и риск внезапной смерти
Оценку риска внезапной сердечной смерти с помощью эндокардиального ЭФИ обязательно проводят в 2 случаях:
- после инфаркта миокарда больным с фракцией выброса левого желудочка ниже 40% (низкая фракция выброса является важнейшим фактором риска внезапной сердечной смерти),
- у больных с самопроизвольными пароксизмами (приступами) желудочковой тахикардии.
Если во время электрофизиологического исследования у таких пациентов удается вызвать фибрилляцию желудочков или устойчивую желудочковую тахикардию, то рекомендуют установку имплантируемого дефибриллятора-кардиовертера (ИКД).
В Москве вместо полноценного эндокардиального ЭФИ широко предлагается только чреспищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ) по цене от 3 до 6 тысяч рублей и, возможно, чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС). Однако ЧПЭКГ/ЧПЭКС считаются малоинформативными методоми и не включены в протоколы обследования на Западе. Одним из недостатков чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭКС) является необходимость использования в 10-20 раз более мощных электрических разрядов по сравнению с эндокардиальной ЭФИ, а пищевод имеет множество болевых рецепторов, что приводит к сильному дискомфорту у пациента.
Радиочастотная абляция
Радиочастотная абляция (РЧА) является самой известной разновидностью катетерной абляции. Во время РЧА проводят выжигание (разрушение) очага аритмии, используя радиочастотный импульс. При ишемических желудочковых тахикардиях по разным причинам удается найти очаг аритмии только у 70-80% больных. Сразу после проведения катетерной абляции аритмия перестает вызываться у 70-90% пациентов, однако в отдаленном периоде у 20-45% пациентов возникают рецидивы. Пациентам с тяжелыми болезнями сердца даже после успешной радиочастотной абляции все равно рекомендуется ставить ИКД (имплантируемый дефибриллятор-кардиовертер), потому что устранение аритмии слабо снижает риск внезапной сердечной смерти при наличии сердечной недостаточности.
Сегодня радиочастотная абляция является самым эффективным методом лечения желудочковых аритмий при отсутствии структурной патологии сердца. Проведение РЧА достоверно снижает количество приступов желудочковой тахикардии и количество случаев срабатывания ИКД. Однако пока не доказано четкое уменьшение риска внезапной и общей смерти после РЧА, потому что группа пациентов с желудочковыми аритмиями является очень неоднородной, и ее затруднительно исследовать и наблюдать длительный период. Другими словами, выжигание патологического очага снижает риск аритмий, но не снижает риск смерти.
Проведение радиочастотной абляции рекомендуется у пациентов с ИКД и устойчивой часто повторяющейся желудочковой тахикардией, которая не поддается лечению несколькими антиаритмическими препаратами. Развитие так называемого «электрического шторма» (более 3 оправданных шоковых разрядов ИКД в течение 24 часов) является показанием к направлению пациента на РЧА.
Главное из статьи
ЭФИ (электрофизиологическое исследование) является «золотым» стандартом определения риска желудочковых аритмий. Оно позволяет искусственно провоцировать и устранять аритмии с помощью электрических импульсов, а также в некоторых случаях выжигать аритмогенный очаг (радиочастотная абляция) и ускоренно тестировать эффективность антиаритмических препаратов.
По крупным венам к сердцу подводятся электроды, по которым записывается внутрисердечная ЭКГ и наносятся программируемые электрические импульсы. Врач быстро и точно оценивает риск возникновения опасных аритмий и делает заключение о необходимости имплантации дефибриллятора-кардиовертера.
Выше упоминалось, что низкая фракция выброса является важнейшим фактором риска внезапной сердечной смерти. В следующей статье мы подробно разберем, что такое фракция выброса.