7. Что такое фракция выброса (ФВ) и как ее считают

В этой теме разберем один из самых значимых факторов риска внезапной сердечной смерти (внезапной остановки сердца) — фракцию выброса (ФВ), что это, как она считается, на что влияет и какие должны быть цифры.

Еще несколько десятилетий назад в медицинской науке существовало твердое убеждение, что внезапная сердечная смерть (ВСС) вызвана исключительно аритмиями. Однако последующие клинические исследования CAST, SWORD и MUSTT показали:

  • подавление желудочковых аритмий НЕ приводит к снижению риска внезапной смерти,
  • существуют заболевания с высоким риском внезапной смерти даже без склонности к аритмиям.

Оказалось, что риск внезапной сердечной смерти повышается в 3-4 раза при наличии сердечной недостаточности независимо от наличия аритмий. Критерием тяжелой сердечной недостаточности, связанной с высоким риском ВСС, является фракция выброса (ФВ) ниже 35%. А если ФВ ниже 30%, то больной вряд ли проживет дольше ближайших 6 месяцев.

Как я уже писал в материале 4. Почему возникает той или иной механизм остановки сердца?, у здоровых людей без диагностированных заболеваний сердца 90% случаев внезапной сердечной смерти суммарно вызваны фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией, переходящей в фибрилляцию. У людей с тяжелыми заболеваниями сердца (например, хроническая сердечная недостаточность с функциональным классом III-IV) статистика другая:

  • доля смертельных аритмий падает вдвое до 38%,
  • первое место по частоте начинает занимать остановка сердца на редком синусовом ритме — 42%,
  • иногда бывают АВ-блокада различной степени (нарушение проведения импульсов из предсердий в желудочки) и электромеханическая диссоциация (на ЭКГ видны нормальные комплексы, но миокард не сокращается по разным причинам) — по 10%.

виды аритмий при остановке сердца при дисфункции левого желудочка и выраженной сердечной недостаточности

Структура аритмий во время внезапной остановки кровообращения при дисфункции левого желудочка и выраженной сердечной недостаточности. ЭМД — электромеханическая диссоциация

 

Понятие о фракции выброса

Фракция выброса (ФВ) определяется во время проведения УЗИ сердца (т.е. на эхокардиографии, ЭхоКГ). ФВ показывает, какая часть объема левого желудочка выбрасывается в аорту при каждом сокращении (процентный объем изгоняемой из левого желудочка крови) в покое. В норме фракция выброса равна 55-70% (расчет по Тейхольцу).

Сердечная недостаточность — патологическое состояние, когда сердце не справляется со своей насосной функцией, и кровь скапливается в большом или/и малом круге кровообращения перед входом в сердце, возникают одышка и отеки.

Сердечная недостаточность бывает 2 видов:

  • систолическая: из-за слабости мышечных стенок желудочков сердце не выбрасывает достаточно крови при сокращениях. Снижается фракция выброса. Этот вид сердечной недостаточности хорошо изучен, есть разные виды лечения и профилактики;
  • диастолическая: стенки желудочков плохо растягиваются по разным причинам (например, из-за фиброза = накопления плотной соединительной ткани) и вмещают недостаточно крови, поэтому фракция выброса остается в норме. Диастолическая сердечная недостаточность до сих пор слабо изучена, а полноценное лечение не разработано.

Для правильной оценки риска ВСС нужно оценить не только риск опасных аритмий, но и общее состояние сердца, особенно левого желудочка. Выживаемость в группе пациентов с ФВ меньше 35% и аритмиями намного ниже, чем среди пациентов с сохраненной функцией левого желудочка и наличием точно таких же аритмий.

Фракция выброса (ФВ) вычисляется во время проведения УЗИ сердца (эхокардиографии). УЗИ сердца бывает 2 видов:

  • трансторакальная эхокардиография — снаружи через грудную клетку (лат. trans — через, thorax — грудная клетка). Когда мы произносим «УЗИ сердца», имеется в виду именно трансторакальная эхокардиография;
  • чреспищеводная эхокардиография — датчик УЗИ помещается в пищевод. Структуры сердца видны лучше, но стандартные позиции трансторакального УЗИ здесь не получить. Впрочем, для измерений рекомендуется использовать те же нормативы, что и для трансторакального УЗИ сердца.

расчет фракции выброса в норме

Пример расчета фракции выброса: в конце диастолы (периода расслабления) в левом желудочке скопилось 100 мл крови, во время систолы в аорту было выброшено 70 мл (ударный объем), тогда ФВ = 70/100 = 0.7, или 70%

Фракцию выброса можно оценить визуально («на глазок»), но это грубый метод оценки. Он позволяет только различить норму и патологию. Для более точного расчета фракции выброса существуют формулы Тейхольца и Симпсона. Они дают отличающиеся результаты, поэтому расскажу о них подробнее.

 

Расчет по формуле Тейхольца

Формула Тейхольца (Teichholz L.E.) была предложена в 1976 году и до сих пор используется на древних аппаратах УЗИ, которые работают только в M-режиме. М-режим является одномерным. Ультразвуковой луч проникает внутрь тканей в одной точке и отражается от всех анатомических структур по ходу ультразвукового луча, при этом на мониторе получается изображение в виде тонкой вертикальной полоски. Аппарат УЗИ показывает изменение вертикальной полоски с течением времени (M — от англ. motion = движение), поэтому на мониторе получается волнообразная картинка:

ЭхоКГ в M-режиме

ЭхоКГ (эхокардиография) в M-режиме

Зачем эти подробности? При измерении фракции выброса в М-режиме расчет ведется только по маленькой части левого желудочка и не учитывается его длина, что дает завышенные результаты при ИБС, когда из-за ишемии (кислородного голодания) пораженные участки миокарда являются малоподвижными или неподвижными (несокращающимися), особенно у верхушки сердца.

Фракция выброса в норме по Тейхольцу составляет 55-70%.

Еще по теме: режимы работы аппаратов УЗИ.

 

Расчет по методу дисков

Формула Симпсона (Simpson J. S.) была предложена в 1989 году для измерений в двухмерном В-режиме. Данный метод измерения фракции выброса правильнее называть методом дисков, поскольку Симпсон никогда не занимался эхокардиографией. Он был математиком и придумал способ приближенного интегрирования, который теперь уже не используется в расчетах по методу дисков. Метод дисков сейчас называют модифицированным алгоритмом Simpson.

B-режим УЗИ является двухмерным и на мониторе дает картинку «виртуального» среза тела (как будто мы разрезали тело бензопилой и смотрим на разрез сбоку). Расчет фракции выброса ведется путем определения площади. Для измерений по методу дисков делают 20 взаимно перпендикулярных срезов левого желудочка на разных уровнях в двухкамерной и четырехкамерной позициях, после чего аппарат УЗИ создает реконструкцию левого желудочка из 20 дисков.

расчет фракции выброса по методу дисков

Как считают фракцию выброса методом дисков

Недостатком метода дисков является занижение на 25% объема левого желудочка, а также активное использование вычислительных мощностей (сейчас это не проблема, но старые аппараты УЗИ менее производительны).

Фракция выброса по методу дисков в норме составляет не менее 45%.

Правильнее определять фракцию выброса левого желудочка с помощью метода дисков в двух позициях (двухкамерной и четырехкамерной с верхушки), однако это требует больше времени по сравнению с формулой Тейхольца.

 

Отличия результатов

Еще в 2007 году большинство измерений фракции выброса в России проводилось устаревшим методом Тейхольца, хотя на Западе протоколы обследований пациентов для участия в клинических исследованиях уже тогда предполагали использование только метода дисков.

Значения фракции выброса по формуле Тейхольца обычно выше, чем по методу дисков (в норме от 55% и от 45% соответственно). Разница в результатах обычно не превышает 10%. Выше 80% фракция выброса быть не может.

Если фракция выброса ниже 40%, это признак сердечной недостаточности. Если ниже 35%, это показатель выраженной сердечной недостаточности и резко повышенного риска внезапной остановки сердца.

Какой метод предпочесть? Если у обследуемого нет заболеваний сердца, то в принципе измерения по Тейхольцу вполне достаточно. Если же у пациента снижена фракция выброса, есть ИБС (особенно инфаркт миокарда) или местные нарушения сократимости, нужно измерять фракцию выброса более точным и трудоемким методом дисков (если аппарат УЗИ не совсем древний и позволяет проводить такие измерения). Полезно указать в описании результатов УЗИ итоги расчетов обоими методами, хотя обычные терапевты все равно описание УЗИ не читают и смотрят только на заключение.

 

Кому определять ФВ обязательно?

Фракция выброса ниже 30% — наилучший предсказатель смертности в ближайшие 6 месяцев (с такой ФВ долго не живут), а наличие или отсутствие желудочковых аритмий определяет риск смертности в более отдаленном периоде.

Рекомендуется определять фракцию выброса пациентам, которые:

  • перенесли инфаркт миокарда,
  • имели в прошлом хотя бы один эпизод (приступ, пароксизм) опасной для жизни желудочковой аритмии,
  • страдают кардиомиопатией (это поражение миокарда без патологии сердечных клапанов, коронарных артерий и артериальной гипертензии).

Из всех кардиомиопатий больше всего фракция выброса снижается при дилатационной кардиомиопатии.

 
Дилатационная кардиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия встречается с частотой 1 на 3-10 тыс. человек в год. Она обычно развивается в молодом возрасте (20-40 лет, чаще у мужчин) и характеризуется гибелью сократительных клеток миокарда, значительным расширением полостей сердца (обычно левого желудочка и левого предсердия) и истончением стенок сердца (от лат. dilatatio — расширение). Образно говоря, сердце расширяется, растягивается и становится похожим на шар с дряблыми стенками, напоминающими тряпочку. Такое сердце не справляется с перекачкой крови, и развивается тяжелая хроническая сердечная недостаточность с тахикардией (учащенными сокращениями сердца), одышкой и отеками. Застой крови в полостях сердца способствует тромбозам (кровь сворачивается прямо в полостях сердца). Очень часто развиваются аритмии, в том числе смертельные. Больные умирают от остановки сердца, аритмий, осложнений в виде тромбозов.

дилатационная кардиомиопатия

При дилатационной кардиомиопатии полости сердца расширяются, стенки утончаются, а фракция выброса снижается

Причины дилатационной кардиомиопатии самые разные:

  • генетические — примерно в 30% случаев;
  • инфекционные (как итог миокардита, вызванного вирусами и бактериями),
  • токсические:
    • алкоголь;
    • отравление тяжелыми металлами — кобальт, ртуть, мышьяк, свинец;
    • противоопухолевые препараты — доксорубицин и др.
  • аутоиммунные и другие.

Несмотря на значительные успехи в продлении жизни больным дилатационной кардиомиопатией, смертность при ней остается высокой. Далеко не всем выпадает счастливый шанс получить донорское сердце. Существует и более современный способ лечения этого заболевания — стволовыми клетками.

 

Главное из статьи

Фракция выброса показывает, какую часть объема крови изгоняет сердце во время сокращения. Фракцию выброса измеряют при проведении эхокардиографии (ЭхоКГ), которое в народе называют УЗИ сердца.

Резко сниженная фракция выброса (ниже 35%) увеличивает риск внезапной сердечной смерти в 3-4 раза независимо от наличия или отсутствия аритмий. Больной с ФВ ниже 30% вряд ли проживет дольше ближайших 6 месяцев.

При здоровом сердце фракцию выброса можно быстро измерить на любом аппарате УЗИ по формуле Тейхольца. В норме она 55-70%.

В случае болезней сердца фракция выброса должна измеряться только методом дисков. Это более сложный метод измерения, который невозможен на древних аппаратах УЗИ. Фракция выброса по методу дисков в норме должна быть от 45% и выше.

Далее мы обсудим, каким образом нервная система влияет на риск внезапной сердечной смерти и какие часы, дни, недели и месяцы наиболее опасны.

Понравилась статья? Поделитесь с друзьями:
Напишите свой комментарий:

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

После ручной проверки публикуются только интересные комментарии, остальные удаляются после ответа по e-mail (если ответ нужен и вы правильно указали свой электронный адрес). Время ответа — от нескольких минут до нескольких дней.

Отправляя комментарий, Вы подтверждаете, что ознакомились и согласны с Политикой конфиденциальности сайта и даете свое согласие на сбор и обработку введенных Вами персональных данных.