10. Анализ турбулентности ритма сердца

В предыдущей статье мы разбирались с вариабельностью сердечного ритма (ВСР), позволяющей оценить влияние нервной системы на ритм сердца. Для определения ВСР необходим постоянный синусовый ритм. Но как быть, если у пациента при синусовом ритме возникают единичные желудочковые экстрасистолы? В этом случае можно определять турбулентность ритма сердца.

Турбулентность ритма сердца (ТРС, турбулентность сердечного ритма, HRT, heart rate turbulence, от англ. turbulence — бурность, неистовство) заключается в краткосрочных изменениях ЧСС (частоты сердечных сокращений) после спонтанных (самопроизвольных) одиночных желудочковых экстрасистол.

 

Что такое экстрасистолы и какие они бывают

Экстрасистола — внеочередное сокращение сердца (т.е. сокращение, которое происходит раньше положенного срока). Любая экстрасистола является своего рода отклонением (патологией) в нормальной работе сердца. Слово «желудочковая» перед словом «экстрасистола» подчеркивает, что внеочередное возбуждение изначально возникло в одном из желудочков сердца, а не пришло из других частей проводящей системы сердца. Феномен учащения и замедления ЧСС после желудочковой экстрасистолы был замечен лишь в 1999 году и с тех пор привлекает большое внимание исследователей.

как выглядит желудочковая экстрасистола на ЭКГ

Желудочковая экстрасистола на ЭКГ

Экстрасистолы по месту возникновению электрического импульса делятся на наджелудочковые и желудочковые. Турбулентность сердечного ритма можно определять только после желудочковых экстрасистол.

предсердная экстрасистола, экстрасистола из AV-узла, желудочковая экстрасистола на ЭКГ

Как выглядит на ЭКГ предсердная экстрасистола, экстрасистола из AV-узла, желудочковая экстрасистола

У здоровых людей бывают наджелудочковые экстрасистолы (к ним относятся предсердные экстрасистолы и экстрасистолы из предсердно-желудочкового узла). Нормой для холтера (суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру) считается не более 30 наджелудочковых экстрасистол в час и не более 100 в сутки.

Желудочковые экстрасистолы несут повышенную опасность и у здоровых людей встречаются редко. Бывают разных типов и характерны для больного сердца. Желудочковые экстрасистолы (особенно если они опасных разновидностей) повышают риск внезапной сердечной смерти. Нормой считается не более 50 мономорфных (однотипных) желудочковых экстрасистол в сутки.

 

Компенсаторная пауза на ЭКГ

После желудочковой экстрасистолы возникает так называемая компенсаторная пауза (вынужденно удлиненный интервал времени между экстрасистолическим сокращением и следующим нормальным). Когда после начала экстрасистолы к желудочкам из синусового узла приходит первый очередной (плановый) импульс, он не способен вызвать возбуждение и сокращение желудочков, поскольку они в этот момент и так находятся в состоянии возбуждения, вызванного экстрасистолой. Сокращение осуществляется только следующим (вторым) импульсом из синусового узла. Поэтому пауза между желудочковой экстрасистолой и очередным нормальным сокращением желудочков оказывается больше стандартного интервала R-R между сокращениями.

что такое интервал сцепления и компенсаторная пауза при экстрасистолах

При желудочковых экстрасистолах компенсаторная пауза полная (ЭКГ снизу), при наджелудочковых — неполная (ЭКГ сверху)

Интервал сцепления — промежуток времени между началом экстрасистолы и предыдущим нормальным зубцом P.

 

Механизм возникновения турбулентности ритма сердца

После желудочковой экстрасистолы ЧСС сперва увеличивается, потом падает. Почему так происходит? Желудочки при внеочередном сокращении не успели нормально наполниться кровью, поэтому ударный объем сердца (количество крови, выбрасываемое желудочками за одно сокращение) во время экстрасистолы меньше обычного и артериальное давление (АД) в аорте получается тоже ниже обычного.

Барорецепторы сосудов (рецепторы, чувствительные к давлению крови) регистрируют падение АД, и нервная система дает срочную команду симпатическому отделу автономной нервной системы ускорить работу сердца и поднять АД, что приводит к увеличению ЧСС (первая фаза, называется turbulence onset, начало турбулентности). ЧСС и АД рефлекторно увеличиваются ко 2-му сокращению после экстрасистолы, что опять регистрируется барорецепторами в режиме «реального времени» и в последующие секунды нервная система «приказывает» постепенно замедлить ЧСС (вторая фаза, turbulence slope, наклон турбулентности).

Фазы турбулентности ритма сердца: turbulence onset (начало турбулентности), turbulence slope (наклон турбулентности)

Фазы турбулентности ритма сердца: 1) turbulence onset, или начало турбулентности; 2) turbulence slope, наклон турбулентности

Оценка турбулентности ритма сердца рассчитывается во время анализа 24-часовой ЭКГ при обычном холтеровском мониторировании (холтер). Холтер не требует лабораторных условий и может быть проведен любому обследуемому вне зависимости от тяжести его состояния.

 

Турбулентность сердечного ритма в норме и при патологии

Если после экстрасистолы не наблюдается достаточных изменений длительности интервала R-R, это свидетельствует о плохом состоянии автономной нервной системы (симпатического и парасимпатического отделов по отдельности или совместно) и указывает на повышенный риск не только внезапной сердечной смерти, но и вообще смерти от любой причины. Например, плохой результат турбулентности сердечного ритма часто бывает после перенесенного инфаркта миокарда.

интервал RR на ЭКГ

Интервал RR на ЭКГ

На графиках ниже — зависимость изменения продолжительности интервала RR (промежутка времени между сокращениями сердца) от времени после экстрасистолы, измеряемого числом интервалов RR. Это не рисунки ЭКГ, хотя есть визуальное сходство.

Турбулентность сердечного ритма в норме (слева) и при патологии (справа)

Турбулентность сердечного ритма в норме (слева) и при патологии (справа). Пояснения ниже

Слева можно увидеть, как в норме меняется длительность интервала RR (промежутка времени между сокращениями сердца) после желудочковой экстрасистолы. VPC = ventricular premature complex = желудочковая экстрасистола. По центру рисунков справа налево идет горизонтальная толстая бордовая прямая линия, которая обозначает стабильный (не меняющийся) интервал RR. Потом резкий пик бордовой линии вниз — это сильное укорочение интервала RR из-за экстрасистолы (интервал сцепления = coupling interval). Затем резкий пик вверх — сильное удлинение RR из-за полной компенсаторной паузы (compensatory pause). А дальше в течение 1-2 сокращений сердца плавное движение вниз (укорочение RR) из-за учащения сердечных сокращений, потом в течение 8-10 сокращений сердца наблюдается движение вверх (удлинение RR).

Справа виден график турбулентности сердечного ритма при больном сердце. Хорошо заметны только пики вниз (экстрасистола) и вверх (компенсаторная пауза), а дальше идет фактически прямая линия без явных отклонений вверх или вниз. Это значит, что интервал RR стабилен, не укорачивается и не удлиняется. Это свидетельство сниженного влияния нервной системы на сердце и является неблагоприятным признаком (повышен риск внезапной остановки сердца).

Исследования выявили, что турбулентность ритма сердца является одним из самых значимых (самых важных) и независимых факторов риска внезапной смерти после инфаркта, на который не влияют даже современные способы хирургического и консервативного лечения инфаркта миокарда. Другими словами, даже прием бета-адреноблокаторов, которые блокируют чрезмерное симпатическое влияние нервной системы, не снижает ценность результатов анализа турбулентности ритма сердца (что очень радует кардиологов, поскольку прерывать прием бета-блокаторов у пациента достаточно опасно даже ради проведения каких-либо исследований).

Оценка турбулентности сердечного ритма имеет свои ограничения:

  • нужен синусовый (нормальный) ритм (например, невозможно провести анализ турбулентности ритма сердца у пациентов с мерцательной аритмией);
  • должны периодически попадаться самопроизвольные желудочковые экстрасистолы (если их вообще нет, оценка ТРС невозможна). У здоровых людей желудочковых экстрасистол крайне мало. В идеале — их нет вообще;
  • обследуемый должен быть не слишком старым (пациенты старше 75 лет исключались из клинических исследований, поскольку с возрастом автономная нервная система утрачивает свои регуляторные функции).

Анонсируя следующие статьи этого цикла, скажу, что по результатам последних многоцентровых исследований положительные результаты альтернации Т-волны (АТВ) и турбулентности ритма сердца точнее предсказывают высокий риск внезапной сердечной смерти, чем длительность и дисперсия (разброс значений) QT интервала на ЭКГ.

В следующей статье мы разберем последний, третий параметр оценки влияния нервной системы на сердце — барорефлекс (барорефлекторную чувствительность).

Понравилась статья? Поделитесь с друзьями:
Напишите свой комментарий:

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

После ручной проверки публикуются только интересные комментарии, остальные удаляются после ответа по e-mail (если ответ нужен и вы правильно указали свой электронный адрес). Время ответа — от нескольких минут до нескольких дней.

Отправляя комментарий, Вы подтверждаете, что ознакомились и согласны с Политикой конфиденциальности сайта и даете свое согласие на сбор и обработку введенных Вами персональных данных.