Бронхиальная астма: в каких случаях без гормонов не обойтись

Мысль о «вредности гормональных лекарств» давно и прочно сидит в сознании людей. Не только большинство пациентов, но и некоторые врачи опасаются их настолько, что даже не хотят о них ни слышать, ни читать, а значит, и не знают о последних достижениях мировой фармации, которая достигла больших успехов на фронте борьбы с побочными вредными эффектами гормональных препаратов.

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, и лечение его должно проводиться ежедневно, длительно, по индивидуально подобранному для каждого пациента плану.

Это лечение называется базисным, оно преследует такие цели:

контроль над симптомами болезни;
предупреждение обострений;
обеспечение нормальной жизнедеятельности пациента;
поддержание дыхательной функции максимально близко к нормальной;
предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции.

Выбор препаратов, их дозы зависят в первую очередь от тяжести течения бронхиальной астмы, степени выраженности симптомов болезни. Например, пациенту, страдающему аллергической астмой с эпизодически возникающими приступами удушья, может быть вполне достаточно такого базисного препарата, как кромогликат натрия (интал) или недокромил натрия (тайлед), наряду с устранением контакта с аллергеном и неспецифическими раздражителями. Всем пациентам с тяжелым течением бронхиальной астмы показаны глюкокортикостероиды так же, как и большинству больных, имеющих среднюю степень тяжести болезни. Глюкокортикостероидные гормоны занимают важнейшее место в терапии больных бронхиальной астмой, так как являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами. Они улучшают функцию легких, снижают гиперчувствительность бронхов, уменьшают симптомы болезни, частоту и тяжесть обострений.

Наиболее эффективными в настоящее время являются ингаляционные кортикостероиды. Чем раньше начато лечение, причем в больших терапевтических дозах (700—1000 мкг) и длительным курсом (от 8 месяцев до 2 лет), тем лучшего эффекта можно ожидать. Однако, как уже отмечалось выше, дозу препарата, способ его введения, учитывая широкий спектр побочных действий, выбирает индивидуально для каждого больного врач. В течение десятилетий для лечения тяжелых форм бронхиальной астмы использовались в основном системные глюкокортикостероиды — то есть такие, которые в виде таблеток или инъекций попадают внутрь и через общий кровоток воздействуют на весь организм. С необходимостью увеличения дозы таких гормональных препаратов вырастает и риск побочных эффектов. Основные из них следующие:

язвообразование в желудочно-кишечном тракте;
стероидный сахарный диабет;
артериальная гипертензия;
остеопороз, чреватый патологическими переломами;
подавление системы гипоталамус — гипофиз — надпочечники с нарушением секреции многих гормонов;
катаракта;
истончение кожи, развитие стрий (синюшно-багровых полосок на коже), кровоподтеки и слабость мышц;
увеличение веса и т.д.

Сегодня системные глюкокортикостероиды по-прежнему применяются в лечении бронхиальной астмы. Возможно, в будущем ингаляционные формы полностью вытеснят их, но пока этого не произошло, врачам приходится думать, как по возможности снизить действие побочных эффектов гормональных таблеток и инъекций, без которых пациенту просто не обойтись.

В этом плане прием таблетированных (пероральных) форм предпочтительнее внутривенного, внутримышечного (парентерального) введения глюкокортикостероидов. Из пероральных преимущество отдается преднизону, преднизолону, метилпреднизолону из-за их минимального минерало-кортикоидного действия, относительно короткого периода полураспада (12—36 часов) и ограниченного действия на поперечно-полосатую мускулатуру.

Короткий период полураспада позволяет применять альтернативную схему лечения, то есть прием таблеток 1 раз в сутки утром через день. Такая схема позволяет контролировать бронхиальную астму и сводить к минимуму системные побочные эффекты.

Однако некоторые больные с очень тяжелым течением астмы нуждаются в ежедневном и двукратном приеме пероральных кортикостероидов. Также при выраженных обострениях, тяжелых приступах бронхиальной астмы и астматических осложнениях рекомендуется применять большие дозы глюкокортикостероидов через короткие интервалы, что достигается внутривенным введением препаратов. Противопоказаний для назначения больших доз глюкокортикостероидов (4—8 мг/кг) в течение 3—5 суток не существует, так как при астматическом статусе риск нарастающей бронхиальной обструкции выше, чем возможность «лекарственных» осложнений. В терапевтической практике чаще используются средние дозы — 250—500 мг — гидрокортизона в сутки с постепенным переводом больного на поддерживающие дозы в сочетании с другими противоастматическими препаратами. Побочные эффекты при курсах лечения менее 10 дней, как правило, не наблюдаются, и отменять глюкокортикостероиды можно сразу.

С появлением местных, то есть ингаляционных, глюкокортикостероидов появилась возможность поступления препарата непосредственно к месту воспаления, то есть в трахеобронхиальное дерево, что позволяет значительно снизить дозу системных глюкокортикостероидов или отменить их вообще и, соответственно, уйти от риска побочных эффектов.

Сравнительная характеристика преимуществ в приеме ингаляционных (местных) и системных глюкокортикостероидов приводится ниже:

Глюкокортикостероиды:	ингаляционные	системные
Всасывание из желудочно-кишечного тракта	+	+
биодоступность (циркуляция в крови)	< 20%	> 80%
концентрация в легких	> 10 раз	невысокая
большие дозы	не опасны	опасны
пик бронхолитического эффекта	4—8 часов	6—10 часов

Поскольку ингаляционные глюкокортикостероиды предназначены для длительного приема, они также могут вызывать местные побочные действия (кандидоз полости рта, осиплость голоса и периодический кашель вследствие раздражения верхних дыхательных путей). Как видите, величина побочных эффектов несоизмеримо ниже, чем при приеме системных глюкокортикостероидов.

Соблюдение несложных правил, таких, как полоcкание полости рта после приема ингаляционного глюкокортикостероида, применение спейсера сводит к минимуму риск местных побочных явлений.

К великому сожалению, в своей врачебной практике нам нередко приходится иметь дело с больными, которые из-за своего предвзятого отношения к гормональным препаратам отказываются их применять, уговаривают лечащих врачей повременить с их назначением или досрочно прекращают прием, лишь только почувствуют себя лучше. Но бронхиальная астма — коварный недуг, при недостаточном, нерегулярном лечении может дать очень тяжелые обострения, жестокие приступы удушья, из которых сам пациент без экстренной медицинской помощи не выйдет. И поверьте, когда скорая доставляет такого пациента в больницу, для его спасения приходится прибегать к очень интенсивной терапии с использованием больших глюкокортикостероидов — здесь уже на риск побочных эффектов обращать внимание не приходится. Бывают случаи, что «скорая» не успевает доставить тяжелого пациента в реанимацию…

Больной бронхиальной астмой должен знать свой недуг и все возможные последствия. Только знания и аккуратное выполнение всех врачебных предписаний помогут ему справляться с болезнью, жить полноценней и спокойней.

Татьяна Барановская, журнал «Здоровье и успех».