Автор: Георгий Шанько, 1998 год.
Начало:
Непрерывно и длительно
(о тактике лечения)
Для лечения эпилепсии используются два способа — консервативный и хирургический. Первый является ведущим. К настоящему времени предложено большое количество противоэпилептических препаратов, которые в зависимости от химического состава и механизма действия подразделяются на следующие группы:
- Барбитураты: фенобарбитал (люминал), примидон (гексамидин), фали-лепсин, барбексаклон (малиазин), бензонал, бензобамил, дидепил.
- Гидантоины: фенитоин (дифенин).
- Сукцинимиды: этосуксимид (суксилеп), пуфемид.
- Иминостильбены: карбамазепин (финлепсин, тегретол, стазепин, зептол и др.).
- Бензодиазепины: клоназепам (антелепсин).
- Вальпроаты:
- натриевая соль: ацедипрол (конвулекс, депакин, орфирил, вальприн и др.);
- кальциевая соль: конвульсофин;
- магниевая соль: дипромал.
- Препараты других химических групп: триметадион (триметин), метиндион, хлоракон.
- Новые противоэпилептические средства: ламотриджин (ламиктал), вигабатрин (вигатрин), фелбамат, габапентин (невронтин), окскарбазепин, стирипентол, прогабид, топирамид (топрамакс) и др.
При таком многообразии средств необходимо знать, какие из них более эффективны, а какие не следует использовать в детском возрасте.
К медикаментам первого ряда, с которых желательно начинать лечение, относятся иминостильбены, вапьпроаты, бензодиазепины, а из группы барбитуратов — фенобарбитал. К препаратам второго ряда, которые можно использовать при отсутствии или непереносимости названных выше, относятся гексамидин, бензонал, дифенин (лучше после 4 лет жизни), суксилеп. Не следует, по нашему мнению, использовать в детском возрасте дидепил, триметин, метиндион, хлоракон, которые или недостаточно эффективны, или обладают выраженным побочным действием. Не оправдали себя российские препараты бензобамил и пуфемид, реклама которых была многообещающей. К сожалению, перестали производиться и не поступают к нам такие препараты, как фали-лепсин и барбексаклон.
Новые противоэпилептические средства еще не нашли всеобщего признания в дальнем зарубежье да и по своей эффективности не превосходят широко используемые иминостильбены, вальпроаты и бензодиазепины.
Данная характеристика медикаментов приводится не для того, чтобы родители сами выбирали тот или иной препарат, а лишь для их общей ориентации в сложных вопросах лечения эпилепсии.
Общие требования к противоэпилептическим препаратам:
- высокая эффективность,
- минимум побочных действий,
- доступная цена.
Принципиально важно, кому и когда следует назначать противоэпилептическое лечение. Логически, это диагностика эпилепсии как болезни. Однако в настоящее время ставится вопрос и о предупредительном (профилактическом) лечении эпилепсии, и оно должно начинаться при любых припадках, если существует угроза их повторения и развития эпилепсии. Это особенно важно при наличии у ребенка атипичных обмороков, ночных страхов и кошмаров, респираторных аффективных припадков, фебрильных судорог и других мозговых пароксизмов, что в 5—7 раз уменьшает частоту возникновения эпилепсии у этих больных.
Следующий вопрос — выбор препарата. Он зависит от возраста больного, характера припадков и соматического состояния ребенка. Это относится к компетенции знающего детского невролога и кратко может быть представлено следующим образом. При наличии припадков у новорожденного (чаще судорожных) в основном используется фенобарбитал, который хорошо переносится и обычно не вызывает осложнений. При его недостаточной эффективности можно применять клоназепам (антелепсин), финлепсин. В последующем, вплоть до 2—3 лет, наряду с фенобарбиталом в зависимости от характера припадков могут назначаться любые противоэпилептические средства первого (лучше) или второго выбора.
С 3 лет жизни лечение в основном зависит от формы припадков (парциальные или генерализованные) и должно начинаться с наиболее эффективных и хорошо изученных препаратов. Такими медикаментами, широко используемыми в мировой эпилептологии, являются иминостильбены (карбамазепин) — в основном при парциальных, и вальпроаты — в основном при генерализованных припадках. Они выпускаются многими фармацевтическими фирмами под разными названиями, поступают в Беларусь путем закупки и гуманитарной помощи. Согласно нашим многолетним исследованиям, наиболее эффективным аналогом карбамазепина является финлепсин, а среди вальпроатов — кальциевая соль в в виде конвульсофина. Оба эти препарата, а также клоназепам (антелепсин) производятся фирмой «ACTA Медика» (Германия).
В последнее время к нам стала поступать новая форма финлепсина под названием «финлепсин-ретард» (ретардация — замедление, задержка). Благодаря наличию вспомогательных, индифферентных для организма добавок, данный препарат более медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте, что создает его постоянную концентрацию в крови. Частота приемов уменьшается до 1—2 раз в сутки вместо 3—4 раз при приеме обычной формы.
Наши исследования по изучению эффективности финлепсина-ретард показали, что в 63,3% случаев наступало купирование как парциальных (в основном), так и генерализованных припадков, в 16,7% — уменьшение их частоты на 50—75% и в 20% эффекта не отмечено. Это были в основном лица с продолжительностью болезни свыше 4—5 лет, неправильной тактикой лечения в прошлом, выраженными органическими поражениями нервной системы и повышенной аллергизацией организма. У нас складывается впечатление о том, что финлепсин-ретард по своей эффективности несколько превышает эффективность обычного финлепсина.
Прием противоэпилептических препаратов, как и любых других медикаментов, может сопровождаться различными осложнениями. Они чаще возникают в начале лечения и могут проявляться как субъективными (общая слабость, вялость, головные боли, головокружение, тошнота, рвота, боли в животе), так и органическими расстройствами со стороны внутренних органов и нервной системы. Все возможные осложнения подробно излагаются в аннотации к препарату. Это несколько пугает родителей и они боятся начинать лечение. Но нужно учитывать, что в аннотации описываются и крайне редкие осложнения, например, один случай на несколько сот тысяч принимающих данный препарат. Поэтому не бойтесь подобной информации и пусть она не отодвигает сроки раннего начала лечения.
Осложнения от приема противоэпилептических средств обычно обусловлены следующими причинами:
- неадекватность первичной дозировки,
- частая смена препаратов и необоснованное назначение одновременно нескольких медикаментов,
- недооценка соматического состояния ребенка и наличия в прошлом аллергических реакций на препараты,
- несоблюдение элементарных требований инструкции по использованию конкретного лекарства.
Для уменьшения осложнений от приема противоэпилептических средств мы рекомендуем в начале приема этих препаратов ввести период адаптации продолжительностью 10—15 дней. Вначале дается небольшая (минимальная) доза медикамента, лучше перед сном, через каждые 3—4 дня она постепенно повышается, увеличивается кратность приема (оптимально утром и вечером) и доводится до среднетерапевтической. В дальнейшем лечение проводится согласно приведенным выше критериям.
Какова эффективность лечения эпилепсии у детей? Согласно данным ведущих эпилептологов мира, в 70% случаев удается достичь исчезновения припадков или значительного уменьшения их частоты. Согласно нашим данным, улучшения можно достичь в 85% случаев, но иногда приходится в течение многих месяцев, до года и даже дольше, проводить подбор медикаментов, использовать различные схемы лечения, сочетая специфические для эпилепсии препараты с методами общего воздействия на организм.
При лечении эпилепсии необходимо руководствоваться следующими принципами:
1. Монотерапия — лечение одним препаратам в зависимости от характера припадков и соматического состояния организма. При недостаточной эффективности дозировка препарата постепенно повышается до высшей суточной, а затем, при отсутствии эффекта, данный препарат постепенно, в течение 20-30 дней, заменяется другим из другой химической группы, а при недостаточном эффекте к нему добавляется еще один медикамент.
Ни в коем случае нельзя вначале назначать два противоэпилептических препарата, так как вы не будете знать, какой из них эффективен, и это только увеличит частоту осложнений.
2. Непрерывность и длительность — прием медикаментов не менее 3-4 (и даже 5 лет) в той же дозе после последнего припадка, а затем постепенное уменьшение дозировки в течение 4-6 месяцев и отмена. При этих условиях возобновление припадков происходит в среднем лишь в 20% случаев. Рекомендации некоторых авторов проводить лечение после последнего припадка в течение 2 -3 лет следует считать недостаточно обоснованными.
3. Преемственность в лечении поликлиники и стационара в плане конкретных препаратов и дозировки.
4. Тщательный контроль за состоянием ребенка во время лечения с целью выявления побочных действий препарата.
Регулярно 1 — 2 раза в месяц следует проводить общие анализы крови и мочи, а при необходимости и специальные исследования.
5. Раннее выявление и лечение сопутствующих заболеваний (очаги инфекции, интоксикации, травмы, болезни внутренних органов, аллергизация организма и т.д.).
Окончание: cоциально-психологические аспекты эпилепсии.