Клинически диагноз пневмонии поставить обычно несложно (необходим правильный учет физикальных, рентгенологических и лабораторных данных), а вот определить этиологический агент пневмонии часто бывает очень затруднительно.
Большинство пневмоний имеет инфекционное происхождение. У ранее здоровых лиц доминирующими внеклеточными возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококк (30-60%) и гемофильная палочка (15-18%), роль которой возрастает у курильщиков и больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ). Затем следуют внутриклеточные возбудители — микоплазма (10-20%), значение которой становится доминирующим (более 30 %) у детей старше 5 лет и у взрослых до 25 лет; легионелла (2-10 %), еще реже причиной возникновения пневмонии являются вирусы (до 10 %). Причем предшествующая пневмонии вирусная инфекция (до 70 % случаев) выступает как фактор, снимающий все формы местной и общей защиты. Условно-патогенные микробы, колонизирующие носоглотку (золотистый стафилококк, пневмококк и грамотрицательные бактерии), имеют важное значение в развитии амбулаторных, аспирационных пневмоний.
Гораздо меньшую роль в развитии амбулаторной пневмонии играют стрептококки (1-4 %), золотистый стафилококк (2-8 %), условно-патогенные для легких микробы — клебсиелла (палочка Фридлендера) (3-6 %), синегнойная палочка (3-8 %), Гр− энтеробактерии (до 8 %), значение последних относительно невелико. Зато в генезе внутрибольничных пневмоний резко повышается роль кишечных грамотрицательных бацилл (10-30%), золотистого стафилококка (10-30% ), синегнойной палочки (8-23 %), клебсиеллы (12 %). В 30-40 % случаев пневмонии ее этиология не устанавливается.
Основным возбудителем
- долевой пневмонии является пневмококк;
- абсцедирующей — стафилококк, бактероиды;
- аспирационной – Гр− микробы: ассоциации анаэробов (доминируют) с аэробами — пептострептококк, бактероиды, анаэробный стрептококк, фузобактерии;
- постоперационной — стафилококк;
- пневмония на фоне хронических обструктивных заболеваний легких или муковисцидоза — гемофильная палочка, реже пневмококк;
- у госпитальных больных без предшествующего лечения антибиотиками — стафилококк, клебсиелла, бактероиды;
- у госпитальных больных на фоне предшествующего лечения анибиотиками — факультативно-патогенные микробы (стафилококк, протей, клебсиелла);
- у пожилых алкоголиков — гемофильная палочка, клебсиелла;
- у больных, инфицированных ВИЧ, с атипичной клинической картиной — пневмоцисты, реже цитомегаловирусы, простой герпес, а при наличии клинической картины бактериальной пневмонии – Гр− аэробы, пневмококк.
Более детально этиология пневмонии у лиц с нормальным состоянием иммунной системы представлена в табл 1.
Табл.1. Причины развития пневмонии у лиц без патологии иммунного статуса
| Клиническая форма пневмонии | Лица, не имеющие заболеваний, предшествующих пневмонии | Лица, имеющие заболевания, предшествующие пневмонии |
| Бактериальная пневмония: | ||
| распространенная | Пневмококк | Пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла |
| менее распространенная | Гемофильная палочка, золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк | Гр− аэробы, бациллы, особенно при приеме лекарств, B.coreus, B.sphericus |
| необычная | Клебсиелла, нейссерия менингита, иерсиния, сальмонелла | То же, что у больных, не имеющих предшествующих пневмонии заболеваний, кроме клебсиеллы |
| небактериальная, симулирующая бактериальную | Entamoeba histolytica, Blastomyces dermaticus | Отсутствует |
| Атипичная пневмония: | ||
| распространенная | Микоплазма пневмонии | — |
| менее распространенная | Легионелла пневмонии, вирусы (гриппа, аденовирусы) | — |
| необычная | Риккетсии, вирусы Коксаки А, В или Эпстайна-Барра | — |
Микробный спектр пневмонии носит сезонный характер.
- Пневмококковая пневмония чаще бывает зимой,
- легионеллезная пневмония — летом,
- а пневмония, вызванная гемофильной палочкой, встречается одинаково часто в любое время года.
- У пожилых, ослабленных лиц пневмония нередко вызывается клебсиеллой, протеем, E.coli,
- у молодых — чаще монокультурой,
- а у пожилых — ассоциациями микробов (комбинация грамотрицательной и грамположительной флоры).
Пневмония чаще вызывается вирусно-бактериальными ассоциациями (до половины случаев), у 1/3 больных — бактериями и только у 7 % — вирусами. Затяжное течение пневмоний вызывают клебсиелла, гемофильная палочка и гноеродные кокки.
===================================
Вы читаете пособие по пневмониям, написанное профессором БГМУ А. Э. Макаревичем.
Смотрите ближайшие разделы:
Пневмония: определение понятия и заболеваемость
Этиология и возбудители пневмоний
Патогенез пневмоний
Патологическая анатомия пневмоний
Классификация пневмоний
Терминология пневмоний с практической точки зрения
Виды пневмоний: внутрибольничная, затяжная, «рефрактерная к антибиотикам»
Виды пневмоний: рецидивирующая, возвратная, типичная и атипичная
Виды пневмоний: хроническая, синдром средней доли, пневмония у пожилых
Верификация этиологического возбудителя пневмонии