Бактериальные ОРЗ вызывают относительно небольшое число возбудителей, в основном, вегетирующих в верхних дыхательных путях. Это пневмококки, гемолитический стрептококк группы А, бескапсульная гемофильная палочка (Н. influenzae), все еще сохраняющие в России чувствительность к лактамным препаратам. Устойчивость к макролидам пневмококков составляет от 2% (16-членные) до 8% (15— и 16-членные), но активность в отношении Н. influenzae сохраняет лишь азитромицин. Носительство каждого из этих возбудителей наблюдается у 5-50% детей, но во время ОРВИ отмечается обилие пневмококка и гемофильной палочки (но не стафилококка).
Другие пневмотропные возбудители вызывают ОРЗ намного реже. Н. influenzae типа ? колонизирует дыхательные пути у 3-5% детей, являясь причиной 40% менингитов и около 10% осложненных плевритом пневмоний у пациентов до 6 лет.
Стафилококки и Moraxella catarrhalis, имеющие лекарственную ?-лактамазную устойчивость, поражают детей, получавших незадолго до болезни антибиотики, а также вызывают внутрибольничную инфекцию.
В этиологии ОРЗ немалую роль играют внутриклеточные («атипичные») возбудители. Mycoplasma pneumoniae чаще всего обуславливает поражение верхних дыхательных путей, бронхит, конъюнктивит, а в школьном возрасте — до половины всех пневмоний. Chlamidia trachomatis инфицируют новорожденных, вызывая у 25-50% из них конъюнктивит и в последующие 3-4 месяца у 5-20% — бронхит или пневмонию. Chlamidophylla pneumoniae передается капельным путем, она является причиной фарингита, лимфаденита, пневмонии, редко — отита.
Существующая стандартная практика парентерального введения антибиотиков травматична для ребенка и чревата инфекциями, передающимися через кровь. Оральные противомикробные средства вполне эффективны при большинстве ОРЗ, но в России они используются редко. При внебольничной инфекции препаратом выбора является амоксициллин. К сожалению, педиатры все еще отдают предпочтение оральному ампициллину, хотя амоксициллин всасывается в кишечнике значительно лучше (капсулы — на 70-75%, сироп и детские формы — на 80-85%, Флемоксин-Солютаб — на 95%), тем самым повышая концентрацию в крови и в меньшей степени нарушая кишечный биоценоз. Амоксициллин назначают вне зависимости от приема пищи.
Макролиды важны, прежде всего, в связи с их эффективностью в отношении микоплазм и хламидий, все они активны и против кокковой флоры, но не действуют (за исключением азитромицина) на гемофильную палочку, что ограничивает их применение при ОРЗ. Азитромицин подавляет рост как кокков, так и Н. influenzae и М. catarrhalis.
Ко-тримоксазол (Бисептол, Бактрим и др.) в связи с повышением устойчивости к нему всех пневмотропных возбудителей применять при ОРЗ не рекомендуется.
При внебольничных инфекциях назначать в качестве стартовых препараты 2-го выбора не следует — это лишь увеличивает стоимость лечения и способствует приобретению микрофлорой устойчивости. Но детям, ранее принимавшим антибиотики (ориентировочно за 1-2 месяца до развития настоящего процесса), следует подбирать препараты, действующие и на устойчивые штаммы.
Монотерапия всегда предпочтительна, комбинированные схемы используют для расширения антибактериального спектра при отсутствии данных о возбудителе тяжелого острого заболевания.
Основной признак эффективности препарата — снижение температуры тела менее 38° С в первые 24-48 часов; если этого не происходит, препарат заменяют другим. Именно поэтому не рекомендуется вводить одновременно с антибиотиком жаропонижающие средства, которые могут затушевать признаки неэффективности.
Для каждой локализации бактериального процесса существует относительно немного вероятных возбудителей, что позволяет сделать рациональный выбор антибиотика для стартовой терапии и предусмотреть замену в случае ее неэффективности (табл. 3, 4, 5).
Таблица 3.
Терапия среднего отита, синусита, тонзиллита
| ОРЗ | Возбудители | Антибиотики |
| Отит средний, синусит — первый эпизод, антибиотики не получал | Чувствительные: Пневмококк — 75% Н. influenzae бескапсульная — 20% Стрептококк — 5% | Внутрь амоксициллин, Оспен-сироп, макролид (при аллергии к пенициллинам)* |
| Отит средний, синусит — повторный эпизод, ранее лечился антибиотиками | Вероятно устойчивые: Пневмококк, Н. influenzae бескапсульная, Moraxella catarrhalis, реже стафилококк, другая флора | Внутрь ко-амоксиклав, цефуроксим-аксетил внутривенно, внутримышечно цефуроксим, цефтриаксон, ванкомицин |
| Тонзиллит | Гемолитический стрептококк группы А | Амоксициллин, макролиды |
* При неэффективности переходят на препараты, указанные в следующей строке таблицы.
Таблица 4.
Терапия пневмоний у детей 1-6 мес.
| Возраст, форма | Этиология | Стартовый препарат | Замена при неэффективности |
| 1-6 мес, типичная (фебрильная, с инфильтратом или очагом) | Е. coli, др. энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и Н. influenzae типа ? | Внутрь ко-амоксиклав, внутривенно, внутримышечно ампициллин + оксациллин, или цефазолин + аминогликозид | Внутривенно, внутримышечно цефалоспорин II-III поколения, линкомицин, ванкомицин, карбапенем |
| 1-6 мес, атипичная (афебрильная, диффузная) | Ch. trachomatis, реже P. carinii, U. urealyticum | Макролид | Ко-тримоксазол |
Таблица 5.
Терапия пневмоний у детей 6 мес.-15 лет
| Возраст, форма | Этиология | Стартовый | Замена при неэффективности |
| 6 мес.-15 лет, типичная неосложненная (гомогенная) | Пневмококк (+ Н. influenzae бескапсульная) | Внутрь амоксициллин, Оспен-сироп, азитромицин, макролид (при непереносимости лактамов) | Внутрь ко-амоксиклав, внутримышечно, внутривенно цефалоспорин I-III поколения, пенициллин, линкомицин |
| 6 мес.-15 лет, атипичная (негомогенная) | М. pneumoniae, Ch. pneumoniae | Внутрь азитромицин, макролид | Др. макролид доксициклин (> 8 лет) |
| 6 мес.-15 лет, осложненная (плеврит, деструкция) | Пневмококк, у детей до 5 лет Н. influenzae типа ?, редко стрептококк | Внутримышечно, внутривенно пенициллин, ампициллин, цефазолин. До 5 лет — цефуроксим, ко-амоксиклав | Внутривенно, внутримышечно, цефалоспорин I-III поколения |
Педиатры используют антибиотики при ОРВИ гораздо чаще, чем это необходимо. Во Франции частота назначения антибиотиков детям в группе, где они не были показаны, составила 20%. Наш опыт (табл. 1) и данные других исследователей свидетельствуют о перспективности обучения врачей правилам рациональной антибактериальной терапии, что ведет к снижению частоты неоправданных назначений (антибиотики показаны, вероятно, не более чем 6-10% детей с ОРЗ).
Повтор таблицы 1.
Частота использования антибиотиков у детей с неосложненной ОРВИ в России
| Обычная практика | После обучения педиатров | |
| Поликлиника — 1980-83 гг. | 87% | — |
| Поликлиника — 1989-90 гг. | 56% | 26% |
| Поликлиника — 1998-99 гг. | 45% | — |
| Поликлиника — 2000-01 гг. | 25% | — |
| Стационар — 1986-89 гг. | ||
| Внутримышечно | 92% | 0% |
| Внутрь | 6% | 5% |
| Второй курс | 27% | 0% |
В США, где сокращение использования антибиотиков при ОРВИ имеет статус государственной программы, за 90-е гг. этот показатель снизился с 33 до 25%, о чем в сентябре 2002 г. было заявлено Госдепартаментом. В России аналогичная задача поставлена в Научно-практической программе «Острые респираторные заболевания у детей», подготовленной Союзом педиатров и международным Фондом охраны здоровья матери и ребенка.
—————-
Вы читаете третью часть научной публикации «Острые респираторные заболевания у детей — антибиотики или иммуностимуляция?», опубликованную в № 2 за февраль 2004 в журнале «Медицинская панорама». Автор статьи — В. К. Таточенко, НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.
парентерального введения антибиотиков — это как?
С греческого пара — около, энтерон — кишка. Парентерально — минуя желудочно-кишечный тракт. Под парентеральным понимают подкожное, внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное введение, а также введение в различные полости. Но в первую очередь это внутримышечное и внутривенное введение.