Медицинский блог врача скорой помощи

Когда я писал про операции на желчном пузыре, в частности, про лапароскопическую холецистэктомию, я специально задал вопрос — почему брюшную полость наполняют именно углекислым газом, а не чем-то еще? Сегодня будем разбираться.

Зачем вообще заполнять газом брюшную полость во время лапароскопии? Ответ очевиден — чтобы создать пространство для манипуляций хирургическими инструментами (операционное пространство), для этого в брюшной полости искусственно создается давление на 15-16 мм рт. столба выше атмосферного, из-за чего она раздувается.

Какой же газ лучше всего использовать — воздух, азот, кислород, гелий или углекислый газ? Рядом находится грудная полость с центральными венами — верхней полой и нижней полой, которые впадают в правое предсердие. Давление в центральных венах большого круга кровообращения низкое — в норме 4-12 см водного столба (называется центральным венозным давлением — ЦВД). Если вы еще помните физику и формулу p = ρgh, то знаете, что при одинаковом давлении соотношение высот определяется соотношением плотности жидкостей. То есть для перевода 4-12 см водного столба в ртутный эти сантиметры надо разделить на плотность ртути (13.5). Отсюда мы узнаем, что ЦВД равно 0.3-0.9 см ртутного столба, или 3-9 мм ртутного столба.

Как видно, даже в норме давление в брюшной полости при лапароскопии (15-16 мм рт. ст.) в 2-5 раз превышает центральное венозное давление (3-9 мм рт. ст.). Если учесть, что во время операции центральное венозное давление может снизиться ниже нормы, например, из-за кровопотери или других факторов, то создаются идеальные условия для проникновения газа в кровоток. Входными воротами будут являться поврежденные во время операции органы и ткани.

Теперь посмотрим, что будет после попадания газа в кровоток. При температуре 37° С и нормальном атмосферном давлении в 100 мл крови может раствориться 53 мл углекислого газа, 2.3 мл кислорода и 1.2 мл азота. Понятно, что попадание в кровь углекислого газа наименее опасно. В экспериментах на животных установлено, что даже внутривенное введение углекислого газа со скоростью 25 мл в минуту может не вызвать осложнений. В воздухе 80% азота, в связи с этим попадание воздуха почти так же опасно, как и азота.

Какой же объем воздуха опасен? Смертельным является одномоментное введение 20-50 мл. Если вводить длительно, возможны варианты. Должен сказать несколько слов о капельницах. Давление в периферических венах (кисть, предплечье, локтевой сгиб) всегда больше атмосферного, поэтому даже если капельница закончилась, бояться не надо (иногда больные переживают по поводу того, что после окончания инфузии в вену может попасть воздух). Ведь если повредить вену, то из нее вытекает кровь, а не засасывается воздух.

Другое дело — центральные вены. Бывают случаи, когда необходимо вливать растворы именно через центральную вену:

• периферические вены не удается катетеризовать (сильные ожоги, спавшиеся вены из-за низкого артериального давления и т.д.)
• большой объем инфузии (например, после сильного кровотечения скорая помощь вливает растворы сразу в несколько периферических вен) и т.д.

К центральным венам относятся также внутренняя яремная вена и подключичная вена, находящиеся на шее и в ее основании. Катетер в эти вены ставят реаниматологи, это непростая процедура, чреватая осложнениями. Но сегодня разговор о давлениях. Как мы уже знаем, ЦВД (центральное венозное давление) в норме небольшое и может изменяться. Во время вдоха из-за расширения грудной клетки давление в ней становится отрицательным (меньше атмосферного), что передается на центральные вены, а это потенциально опасно. Из практики можно привести пример, когда больной вырвал на глазах у других пациентов катетер из подключичной вены, после чего в течении очень короткого промежутка времени потерял сознание и умер. На вскрытии — воздух в правом желудочке.

Анатомия шеи:
1 — щитовидная железа
2 — трахея
3 — плечеголовной артериальный ствол
4 — общая сонная артерия
5 — внутренняя яремная вена
6 — верхняя полая вена (впадает в сердце).

Немного теории. Закупорка кровеносного русла называется эмболией (ударение на И, греч. эмбол — вставка, вбрасывание). Эмболия может быть вызвана твердыми частицами (тромбы, ткани, паразиты), жидкостями (околоплодные воды) и газами. Поговорим подробнее о газовой эмболии. При попадании воздуха в кровоток он проходит через правый желудочек, где возникает пенистая смесь, которая сильно затрудняет кровоток, а закрытие воздухом 2/3 капилляров легких вызывает смерть.

Как выглядит газовая эмболия? Внезапно падает артериальное давление, человек синеет (цианоз), возникает сердечная аритмия, изменяется кардиограмма. Возможен отек легких. Если в сосудистую систему попал значительный объем газа, то он блокирует кровоток в правых отделах сердца и в считанные минуты наступает смерть.

Надеюсь, теперь вам понятно, почему при лапароскопических операциях используют углекислый газ. Но есть и другие причины для запрета кислорода и воздуха:

• частое развитие подкожной эмфиземы (скопление воздуха в подкожной клетчатке) и слишком медленное всасывание воздуха из тканей. Подкожную эмфизему я несколько раз видел: участки кожи приподнимаются над поверхностью тела (будто отек), а при ощупывании слышен и ощущается пальцами характерный хруст, очень похожий на хруст снега под ногами в сильный мороз.

Подкожная эмфизема лица, шеи и грудной клетки.

• применение кислорода исключает возможность работы с электроножом в брюшной полости из-за опасности возгорания или взрыва.

Когда я готовил этот материал, то на форуме www.sudmed.ru увидел высказывание одного судмедэксперта о смерти молодой девушки 18 лет после занятия сексом. Чтобы лучше понять причину, надо вспомнить анатомию человека. У мужчин брюшная полость изолирована от внешней среды, а у женщин — нет, она сообщается с внешней средой через маточные трубы, матку и влагалище, поэтому при бурном половом акте возможно попадание дополнительных порций воздуха в брюшную полость. Помню, у нас на 3-м курсе на общей хирургии это был вопрос на засыпку, сами мы тогда додуматься не смогли. Чаще всего воздух попадает в брюшную полость при перфорации (прободении) язвы, но у женщин возможны, как вы видите, и другие варианты.

Попавший в брюшную полость воздух, как правило, не вызывает проблем. Единственное исключение — повреждение тканей. У погибшей девушки за 2 недели до полового акта были роды.

Непосредственно после родов внутренняя поверхность матки больше похожа на открытую рану с обильным секретом. Заживление происходит постепенно, соответственно изменяются и характер выделений (лохий). В течение первых 5 суток после родов лохии обильные кровянистые;
с 6-го по 10-й день — обильные коричневые;
с 11-го по 15-й день — умеренные желтоватые;
с 16-го по 20-й день — скудные беловатые.
С 3-й недели лохии становятся слизистыми.

Во время интенсивного полового акта произошло “накачивание” воздуха во влагалище и матку, откуда через не полностью заживший эндометрий (слизистая матки) воздух попал в кровоток с развитией воздушной эмболии. Спасти девушку не удалось… Механизм повышения давления можно представить как работу с неисправным велосипедным насосом: есть накачивать камеру медленно, воздух будет успевать уходить; если накачивать быстро, то деться воздуху будет некуда.

Естественно, я написал этому судмедэксперту и задал ему несколько вопросов, на которые он любезно согласился ответить (я лишь немного отредактировал текст). Знакомьтесь — Вилиям Доков, главный асистент на кафедре Судебной медицины в медицинском университете в г. Варна (Болгария).

Вилиям Доков, судмедэксперт из Болгарии.

1. Воздух попал через слизистую матки?
   Да, это был единственно возможный путь.
2. Такие случаи вообще бывают часто (описаны)?
   Конкретно этот случай, если не ошибаюсь, был в 1988 г. Я тогда работал в городе Добрич (Болгария). Супруг этой женшины служил солдатом, вернулся в отпуск. Его жена родила за две или три недели перед этим инцидентом. Получилось это во время довольно бурного полового акта. В то время я сделал литературную справку и нашел еще, кажется, только один подобный случай. В моей практике (работаю уже больше 25 лет) второго такого случая не было. У моих колег, которых я знаю, — тоже.
3. Какое время после родов опасно заниматься вагинальным сексом?
   По литературным данным, с которыми вполне согласен, после родов опасно заниматься вагинальным сексом не менее 30-45 дней.
4. Какое наказание получил партнер девушки (если известно)?
   Прокурор и следователь спрашивали, должны ли они привлекать мужа к ответственности. Я ответил, что привлекать его к ответственности не следует, и его никак не наказали.
5. Если Вы поможете, я могу в блоге сослаться на Вас (по желанию).
   Зовут меня Вилиям Доков, я главный асистент на кафедре Судебной медицины в медицинском университете в городе Варна (Болгария). Я привык отвечать за все, сказанное мной, так что спокойно можете сослаться на меня. С уважением, Вили Доков.

Искренне жаль и девушку, и солдата, и ребенка. В медицине возможны самые невероятные ситуации, так что будьте осторожны.