Газовая эмболия, или Как умереть от секса в 18 лет

Опубликовано 9 Апрель, 2008

Когда я писал про операции на желчном пузыре, в частности, про лапароскопическую холецистэктомию, я специально задал вопрос — почему брюшную полость наполняют именно углекислым газом, а не чем-то еще? Сегодня будем разбираться.

Зачем вообще заполнять газом брюшную полость во время лапароскопии? Ответ очевиден — чтобы создать пространство для манипуляций хирургическими инструментами (операционное пространство), для этого в брюшной полости искусственно создается давление на 15-16 мм рт. столба выше атмосферного, из-за чего она раздувается.

воздух в брюшной полости

Какой же газ лучше всего использовать — воздух, азот, кислород, гелий или углекислый газ? Рядом находится грудная полость с центральными венами — верхней полой и нижней полой, которые впадают в правое предсердие. Давление в центральных венах большого круга кровообращения низкое — в норме 4-12 см водного столба (называется центральным венозным давлением — ЦВД). Если вы еще помните физику и формулу p = ρgh, то знаете, что при одинаковом давлении соотношение высот определяется соотношением плотности жидкостей. То есть для перевода 4-12 см водного столба в ртутный эти сантиметры надо разделить на плотность ртути (13.5). Отсюда мы узнаем, что ЦВД равно 0.3-0.9 см ртутного столба, или 3-9 мм ртутного столба.

Как видно, даже в норме давление в брюшной полости при лапароскопии (15-16 мм рт. ст.) в 2-5 раз превышает центральное венозное давление (3-9 мм рт. ст.). Если учесть, что во время операции центральное венозное давление может снизиться ниже нормы, например, из-за кровопотери или других факторов, то создаются идеальные условия для проникновения газа в кровоток. Входными воротами будут являться поврежденные во время операции органы и ткани.

Теперь посмотрим, что будет после попадания газа в кровоток. При температуре 37° С и нормальном атмосферном давлении в 100 мл крови может раствориться 53 мл углекислого газа, 2.3 мл кислорода и 1.2 мл азота. Понятно, что попадание в кровь углекислого газа наименее опасно. В экспериментах на животных установлено, что даже внутривенное введение углекислого газа со скоростью 25 мл в минуту может не вызвать осложнений. В воздухе 80% азота, в связи с этим попадание воздуха почти так же опасно, как и азота.

Какой же объем воздуха опасен? Смертельным является одномоментное введение 20-50 мл. Если вводить длительно, возможны варианты. Должен сказать несколько слов о капельницах. Давление в периферических венах (кисть, предплечье, локтевой сгиб) всегда больше атмосферного, поэтому даже если капельница закончилась, бояться не надо (иногда больные переживают по поводу того, что после окончания инфузии в вену может попасть воздух). Ведь если повредить вену, то из нее вытекает кровь, а не засасывается воздух.

Другое дело — центральные вены. Бывают случаи, когда необходимо вливать растворы именно через центральную вену:

  • периферические вены не удается катетеризовать (сильные ожоги, спавшиеся вены из-за низкого артериального давления и т.д.)
  • большой объем инфузии (например, после сильного кровотечения скорая помощь вливает растворы сразу в несколько периферических вен) и т.д.

К центральным венам относятся также внутренняя яремная вена и подключичная вена, находящиеся на шее и в ее основании. Катетер в эти вены ставят реаниматологи, это непростая процедура, чреватая осложнениями. Но сегодня разговор о давлениях. Как мы уже знаем, ЦВД (центральное венозное давление) в норме небольшое и может изменяться. Во время вдоха из-за расширения грудной клетки давление в ней становится отрицательным (меньше атмосферного), что передается на центральные вены, а это потенциально опасно. Из практики можно привести пример, когда больной вырвал на глазах у других пациентов катетер из подключичной вены, после чего в течении очень короткого промежутка времени потерял сознание и умер. На вскрытии — воздух в правом желудочке.

воздух в брюшной полости

Анатомия шеи:
1 — щитовидная железа
2 — трахея
3 — плечеголовной артериальный ствол
4 — общая сонная артерия
5 — внутренняя яремная вена
6 — верхняя полая вена (впадает в сердце).

Немного теории. Закупорка кровеносного русла называется эмболией (ударение на И, греч. эмбол — вставка, вбрасывание). Эмболия может быть вызвана твердыми частицами (тромбы, ткани, паразиты), жидкостями (околоплодные воды) и газами. Поговорим подробнее о газовой эмболии. При попадании воздуха в кровоток он проходит через правый желудочек, где возникает пенистая смесь, которая сильно затрудняет кровоток, а закрытие воздухом 2/3 капилляров легких вызывает смерть.

Как выглядит газовая эмболия? Внезапно падает артериальное давление, человек синеет (цианоз), возникает сердечная аритмия, изменяется кардиограмма. Возможен отек легких. Если в сосудистую систему попал значительный объем газа, то он блокирует кровоток в правых отделах сердца и в считанные минуты наступает смерть.

Надеюсь, теперь вам понятно, почему при лапароскопических операциях используют углекислый газ. Но есть и другие причины для запрета кислорода и воздуха:

  • частое развитие подкожной эмфиземы (скопление воздуха в подкожной клетчатке) и слишком медленное всасывание воздуха из тканей. Подкожную эмфизему я несколько раз видел: участки кожи приподнимаются над поверхностью тела (будто отек), а при ощупывании слышен и ощущается пальцами характерный хруст, очень похожий на хруст снега под ногами в сильный мороз.

подкожная эмфизема

Подкожная эмфизема лица, шеи и грудной клетки.

  • применение кислорода исключает возможность работы с электроножом в брюшной полости из-за опасности возгорания или взрыва.

Когда я готовил этот материал, то на форуме www.sudmed.ru увидел высказывание одного судмедэксперта о смерти молодой девушки 18 лет после занятия сексом. Чтобы лучше понять причину, надо вспомнить анатомию человека. У мужчин брюшная полость изолирована от внешней среды, а у женщин — нет, она сообщается с внешней средой через маточные трубы, матку и влагалище, поэтому при бурном половом акте возможно попадание дополнительных порций воздуха в брюшную полость. Помню, у нас на 3-м курсе на общей хирургии это был вопрос на засыпку, сами мы тогда додуматься не смогли. Чаще всего воздух попадает в брюшную полость при перфорации (прободении) язвы, но у женщин возможны, как вы видите, и другие варианты.

Попавший в брюшную полость воздух, как правило, не вызывает проблем. Единственное исключение — повреждение тканей. У погибшей девушки за 2 недели до полового акта были роды.

Непосредственно после родов внутренняя поверхность матки больше похожа на открытую рану с обильным секретом. Заживление происходит постепенно, соответственно изменяются и характер выделений (лохий). В течение первых 5 суток после родов лохии обильные кровянистые;
с 6-го по 10-й день — обильные коричневые;
с 11-го по 15-й день — умеренные желтоватые;
с 16-го по 20-й день — скудные беловатые.
С 3-й недели лохии становятся слизистыми.

Во время интенсивного полового акта произошло "накачивание" воздуха во влагалище и матку, откуда через не полностью заживший эндометрий (слизистая матки) воздух попал в кровоток с развитией воздушной эмболии. Спасти девушку не удалось... Механизм повышения давления можно представить как работу с неисправным велосипедным насосом: есть накачивать камеру медленно, воздух будет успевать уходить; если накачивать быстро, то деться воздуху будет некуда.

Естественно, я написал этому судмедэксперту и задал ему несколько вопросов, на которые он любезно согласился ответить (я лишь немного отредактировал текст). Знакомьтесь — Вилиям Доков, главный асистент на кафедре Судебной медицины в медицинском университете в г. Варна (Болгария).

Вилиям Доков, судмедэксперт

Вилиям Доков, судмедэксперт из Болгарии.

  1. Воздух попал через слизистую матки?
    Да, это был единственно возможный путь.
  2. Такие случаи вообще бывают часто (описаны)?
    Конкретно этот случай, если не ошибаюсь, был в 1988 г. Я тогда работал в городе Добрич (Болгария). Супруг этой женшины служил солдатом, вернулся в отпуск. Его жена родила за две или три недели перед этим инцидентом. Получилось это во время довольно бурного полового акта. В то время я сделал литературную справку и нашел еще, кажется, только один подобный случай. В моей практике (работаю уже больше 25 лет) второго такого случая не было. У моих колег, которых я знаю, — тоже.
  3. Какое время после родов опасно заниматься вагинальным сексом?
    По литературным данным, с которыми вполне согласен, после родов опасно заниматься вагинальным сексом не менее 30-45 дней.
  4. Какое наказание получил партнер девушки (если известно)?
    Прокурор и следователь спрашивали, должны ли они привлекать мужа к ответственности. Я ответил, что привлекать его к ответственности не следует, и его никак не наказали.
  5. Если Вы поможете, я могу в блоге сослаться на Вас (по желанию).
    Зовут меня Вилиям Доков, я главный асистент на кафедре Судебной медицины в медицинском университете в городе Варна (Болгария). Я привык отвечать за все, сказанное мной, так что спокойно можете сослаться на меня. С уважением, Вили Доков.

Искренне жаль и девушку, и солдата, и ребенка. В медицине возможны самые невероятные ситуации, так что будьте осторожны.

Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:


комментарий 21 к заметке «Газовая эмболия, или Как умереть от секса в 18 лет»

  1. DASBASA (5 коммент.):

    9 Апрель, 2008 в 20:27

    Вот уж действительно редкий случай.
    Интересно, а не было ли у той девушки, умершей от газовой эмболии еще и какой-либо патологии половой системы или аномалии развития?

  2. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

    9 Апрель, 2008 в 21:24

    Этот вопрос лучше переадресовать Вили Докову. Но по логике вещей, маловероятно, чтобы аномалия или патология не выявилась во время беременности и родов. Судмедэксперт в обязательном порядке изучает всю медицинскую документацию, чтобы полностью разобраться в причине смерти. Так что я уверен, что девушка была здоровой…

  3. Денис (1 коммент.):

    10 Апрель, 2008 в 23:42

    +1

  4. Зося Барановская (14 коммент.):

    15 Май, 2008 в 08:14

    Да уж, от чего только не умирают в нашем мире 🙄 Чем больше вот таких вот странных и немного глупых смертей происходит, тем больше задумываюсь о том, что жить — опасно 😥 но в такие минуты вспоминаю старый анекдот: жизнь — это болезнь с неизбежно летальным исходом, передающаяся половым путём 😆

  5. Валентинка (2 коммент.):

    12 Ноябрь, 2008 в 22:02

    Интересная статья, но как то я сильно сомневаюсь, что она спустя две недели после родов, да еще так бурно, это же не реально физиологически! А вот три недели и потом, тут можно поверить…. 😛

  6. Любовь (1 коммент.):

    16 Январь, 2009 в 10:16

    Валентинка, не сомневайтесь, очень даже можно, особенно, если роды прошли хорошо и без разрывов.
    Очень интересная статья, спасибо автору!

  7. Василий (3 коммент.):

    22 Июль, 2009 в 21:33

    Привет! Да уж — история душещипательная… и статья интересная — раньше даже не задумывался, каким газом образуют операционное поле во время «эндоопераций»… Остался у меня, однако, один вопрос относительного вот этого: «У мужчин брюшная полость изолирована от внешней среды, а у женщин — нет«.

    Еще на пат. анатомии всплыла тема о внематочной абдоминальной беременности, но так и не была освящена во всех подробностях. Так что спрашиваю еще раз — где же именно находится сообщение внутренних половых органов с брюшной полостью? И является ли оно анатомической нормой или это индивидуальная (в какой-то мере патологическая) особенность «некоторых»?

    З.Ы. Покопался в анатомическом атласе (которым, кстати, то же запросто можно прибить незатейливого студента:-), но не нашел никаких конкретных образований и указаний. 😥

  8. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

    22 Июль, 2009 в 22:49

    Василий, на самом деле ничего сложного. С брюшной полостью у всех женщин сообщаются латеральные концы маточных труб. Это нужно, чтобы в маточные трубы из яичников могла попасть созревшая яйцеклетка, которая потом двигается в матку.

    яичники и маточные трубы

  9. Василий (3 коммент.):

    23 Июль, 2009 в 13:57

    Спасибо! Я примерно так и думал… но сомневался. 🙂
    Только вот пришел в голову еще один ❓ по поводу кровяного давления — если кровь из поврежденных сосудов «вытекает», то как же возможно заражение каким нибудь вирусом при соприкосновении с кровью больного? Или все же необходим более тесный контакт, приводящий к непосредственной имплантации вирионов в рану…

  10. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

    23 Июль, 2009 в 14:22

    Чаще всего на руках бывают микротрещинки, ранки, царапины, через которые из крови ВИЧ-инфицированного человека может проникнуть вирус.

  11. Луна (1 коммент.):

    22 Январь, 2010 в 16:58

    Звучит очень неправдоподобно. Как воздух попадает в брюшную полость — это понятно, скорее всего это очень мизерное количество. А как он дальше попадает в кровяное русло? Вот в чем вопрос! И неужели у данных больных на вскрытии был обнаружен воздух в правом желудочке?

  12. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

    22 Январь, 2010 в 17:35

    В кровяное русло воздух попадает из поврежденных по причине родов сосудов эндометрия (матки). Что касается правого желудочка, то, похоже, воздух был обнаружен.

  13. саня34343 (1 коммент.):

    31 Октябрь, 2010 в 18:31

    Если вспомнить субъективные расстройста при продувании маточных труб, то мизерное количество воздуха приводит к выраженной перитонеальной реакции. Вопрос, девушка была под «наркозом»? Другое дело, был реальный случай в еще в советском союзе, когда был при половом акте поврежден сосудик и фрикциями партнеры достигли газовой эмболии. Вот это реальный механизм…

  14. Маша (1 коммент.):

    7 Февраль, 2012 в 02:09

    А чем эндометрий матки после родов отличается от него же во время месячных?

  15. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

    11 Февраль, 2012 в 19:45

    Во время беременности в стенке матки происходят гораздо более серьезные изменения, чем при обычном менструальном цикле. Однако более подробно этим вопросом не владею…

  16. Эжен (1 коммент.):

    8 Март, 2012 в 21:34

    Смертельным является одномоментное введение 20-50 мл.

    Достаточно большой разрыв в цифрах. Хотелось бы узнать точное количество газа, необходимого для появления газовой эмболии, и источник этой информации.

    В эндометрии различают 2 слоя: базальный и функциональный. Во время менструальной фазы менструального цикла происходит удаление разрешенного функционального слоя вместе с небольшим количеством (50-150 мл) крови. Базальный слой служит источником восстановления функционального слоя в менструальном цикле, а также при нарушении его целесности после родов, аборта (источник: Быков В. Л. Частная гистология, с. 198).

    При удалении функционального слоя разрушаются дистальные отделы многочисленных спиральных артерий, следовательно при таком повреждении эндометрия во время менструального цикла также возможна газовая эмболия, не так ли?

  17. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

    11 Март, 2012 в 04:35

    20-50 мл — это общий диапазон значений, которые я нашел в интернете на момент написания статьи. Точной цифры существовать не может, поскольку все люди значительно отличаются по полу, росту и весу, а еще влияет распределение воздуха после выхода из сердца.

    Что касается риска эмболии через дистальные отделы спиральных артерий при менструации, то, по моему мнению, он ничтожен. Прочитайте здесь: ilive.com.ua/family/beremennost/fakty-o-beremennosti/osnovnye-izmeneniya-v-organizme-zhenshchiny-vo-vremya-beremennosti/11009-funktsionalnaya

    Вне беременности спиральные артерии снабжены мышечным слоем и имеют диаметр 20-50 мкм. К концу беременности артерии увеличиваются в диаметре в 20-50 раз и теряют мышечный слой, т.е. не способны сокращаться. А если вспомнить уравнение Пуазейля (объемная скорость жидкости прямо пропорциональна четвертой степени диаметра сосуда), то риск прохождения достаточного количества воздуха через спиральные артерии при менструации должен стремиться к нулю. Это мои размышления, не претендующие на абсолютную достоверность.

  18. Ольга (1 коммент.):

    15 Август, 2012 в 18:50

    А скажите пожалуйста — все тоже самое имеет место и при кесаревом сечении? Мне, если все будет благополучно предстоит 3-ее кесарево… вот и читаю/просвещаюсь, а тут столкнулась со столь неприятным фактом(((

  19. Врач скорой помощи (1647 коммент.):

    16 Август, 2012 в 21:28

    Да. При кесаревом сечении и естественных родах результат в итоге одинаковый.

  20. Денис (1 коммент.):

    19 Октябрь, 2014 в 09:56

    Читал о аналогичных случаях в западной литературе.

  21. я (1 коммент.):

    16 Декабрь, 2014 в 09:47

    Почему его не наказали? 😡

Напишите свой комментарий:

После ручной проверки публикуются только интересные комментарии, остальные удаляются после индивидуального ответа. Если во время отправки сообщение было по какой-то причине заблокировано антиспамом, вы увидите белую страницу и сообщение об ошибке. Если все отправилось нормально, то в адресной строке браузера появится окончание URL (ссылки) в виде ...#comment-113726 В этом случае ожидайте ответ по e-mail (если правильно указали свой электронный адрес). Время ответа — от нескольких часов до нескольких дней.

Отправляя комментарий, Вы подтверждаете, что ознакомились и согласны с Политикой конфиденциальности сайта и даете свое согласие на сбор и обработку введенных Вами персональных данных.