С 1982 по 1993 годы проводилось одно из самых крупных исследований сахарного диабета — исследование по контролю диабета и его осложнений — ДССТ (The Diabetes Control and complications Trial), которое было посвящено изучению влияния различных режимов лечения диабета на частоту и степень тяжести поздних осложнений. В исследовании участвовали 29 медицинских центров США и Канады, 600 врачей и других специалистов, 1441 больной ИЗСД (диабетом I типа) в возрасте 13—39 лет. Средняя продолжительность наблюдения составила 6,5 года, а стоимость проведенного исследования — 168 млн долларов США.
Больные были разделены на 2 группы: первая включала 726 человек без признаков ретинопатии (поражение глаз) — группа первичной профилактики. Вторая группа из 715 пациентов с признаками ретинопатии — группа вторичной профилактики. Каждая группа была еще разделена на 2 подгруппы.
Читайте по теме: что такое диабетическая ретинопатия.
В подгруппах традиционной терапии больные использовали 1—2 инъекции инсулина в день, были обучены принципам диеты, лечебной физкультуры, ежедневного самоконтроля. Медицинский осмотр этих пациентов проводился 1 раз в 4 месяца. В подгруппах интенсивной терапии пациенты получали минимум 3 инъекции в сутки (в ряде случаев использовались инсулиновые насосы). Измерение сахара в крови (самоконтроль) проводилось 4 и более раз в сутки для поддержания сахара в крови, максимально приближенного к уровню сахара здорового человека:
- до еды — 3,9—6,7 ммоль/л (70-120 мг%),
- через 1 час после еды — 10 ммоль/л (180 мг%),
- через 3 часа после еды — 4 ммоль/л (65 мг%).
Больные госпитализировались до начала интенсивной инсулинотерапии, обучались диете, консультировались со специалистами и проходили медицинский осмотр 1 раз в месяц.
| Первичная профилактика | Вторичная профилактика | ||
| Традиционная терапия | Интенсивная терапия | Традиционная терапия | Интенсивная терапия |
| 378 пациентов | 348 пациентов | 352 пациента | 363 пациента |
В обеих группах проводились регулярные тесты на выявление нефропатии — белка в моче (микроальбумин или протеинурия), признаков ретинопатии (глаза), нейропатии (нервная система).
Целью лечения в обеих группах было также хорошее самочувствие больных и отсутствие симптомов гипергликемии (высокого сахара в крови) и гипогликемии (низкого сахара).
Результаты исследования ДССТ показали, что значительное улучшение контроля диабета за счет обучения больных, интенсивной инсулинотерапии, частого самоконтроля и консультаций с подготовленными в области диабета специалистами (врачами и медсестрами) снижает в среднем на 45 % частоту начальной или пролиферативной (тяжелой стадии) ретинопатии.
В группе первичной профилактики при проведении интенсивной инсулинотерапии риск развития ретинопатии минимально снижался на 34%, максимально — на 76%, а частота появления признаков ретинопатии уменьшилась на 27%.
В группе вторичной профилактики (с признаками ретинопатии) у пациентов на интенсивном лечении прогрессирование ретинопатии выявилось на 54 % реже, чем у пациентов на традиционной терапии.
Результатом интенсивной инсулинотерапии также явилось:
- сокращение частоты поражения почек: микроальбуминурия уменьшилась на 56 % (1-я клиническая стадия нефропатии);
- снижение риска клинически значимой нейропатии на 60 % в целом, а в подгруппе первичной профилактики на 70 %.
Таким образом, исследования ДССТ показали: перевод больного на интенсивную инсулинотерапию позволяет улучшить контроль диабета и предупредить возникновение и прогрессирование поздних сосудистых осложнений.
Читайте по теме: осложнения сахарного диабета на нервную и сердечно-сосудистую системы.
Однако при проведении интенсивной инсулинотерапии наиболее неприятным побочным эффектом оказалось увеличение частоты гипогликемических реакций у больных. Но при обучении и использовании средств самоконтроля этот риск значительно снижается.
С 1985 года в лечение больных диабетом в нашей стране были введены режимы многократных дневных инъекций инсулина, после того как сотрудники компании (тогда еще) «Ново» провели презентацию новых генно-инженерных инсулинов (НМ), и принципы интенсивной инсулинотерапии с помощью шприц-ручек. Однако интенсивной, в полном смысле этого слова, инсулинотерапия в России стала возможной только спустя 10 лет благодаря развитию диабетологической помощи, просвещению больных и врачей, появлению средств самоконтроля.
Но уже в 1985 году первые пациенты ощутили на себе преимущества многоразовых инъекций и снижение потребности в инсулине, а врачи — возможности этой гибкой системы введения инсулина.
К сожалению, преимущества интенсивной терапии оценены еще далеко не всеми врачами и пациентами. Последние стараются по-прежнему делать одну инъекцию утром из-за нежелания повторять эту процедуру днем и вечером, не принимая во внимание, что пластиковые стерильные шприц-ручки уже избавили их от боли и других проблем, связанных с инъекциями. Что же касается опасности более частого развития гипогликемии при интенсивной инсулинотерапии, то этот вопрос представляется еще недостаточно изученным. Во-первых, при традиционной инсулинотерапии почти у всех больных имела место хроническая передозировка пролонгированного инсулина. Во-вторых, больным ограничивали употребление углеводов, а сахар был категорически запрещен. В-третьих, при отсутствии обучения больные не были информированы как о симптомах гипогликемии, так и о навыках предупреждения и самопомощи при развитии гипогликемии. Что греха таить, многие пациенты узнавали о том, что такое гипогликемия и как с ней бороться, только после 10—20 лет болезни, когда проходили обучение. В-четвертых, для каждого больного при проведении интенсивной инсулинотерапии ставятся индивидуальные цели и задачи, которые различаются у лиц детского, молодого и пожилого возраста, а проведение самоконтроля помогает в достижении такой цели.
Главный вывод о том, что максимально разумное приближение уровня глюкозы в крови у больного сахарным диабетом I типа к уровню здорового человека позволяет снизить риск и тяжесть поздних осложнений диабета, должен быть распространен не только на больных ИЗСД, но в полной мере он относится и к больным ИНСД (диабетом II типа), на долю которых приходится почти 80—85 % всех больных диабетом. В ближайшие 5 лет во всем мире ожидается значительное (почти в 2 раза) увеличение количества больных ИНСД.
К сожалению, в связи с несвоевременным установлением диагноза эта категория больных уже имеет поздние осложнения (возникающие с той же частотой, что и при ИЗСД) при первичном выявлении диабета, что отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов.
Больные ИНСД также нуждаются в обучении для соблюдения диеты, физических нагрузок, проведения самоконтроля, рационального использования сахароснижающих препаратов, в консультациях специалистов по диабету.
Несмотря на то что крупнейшие исследования ДССТ официально закончены, во всех странах продолжаются как обсуждение и анализ полученных данных применительно к особенностям и конкретным условиям, так и изучение влияния новых лекарственных препаратов и различных технических средств (в том числе средств самоконтроля) на дальнейшее развитие и улучшение диабетологической помощи и наши возможности управления диабетом.
Опубликовано в журнале «Здоровье и успех«, 1998 год, номер 4.
Читайте также: