Продолжаем разбирать обследования, позволяющие выявить повышенный риск внезапной остановки сердца (ВСС — внезапной сердечной смерти). Здесь поговорим про изменчивость зубца T на ЭКГ, как ее выявить и в чем польза обследования.
Альтернация зубца T, или альтернация Т-волны (от англ. alter — чередование, периодическое изменение), — это изменчивость высоты и формы зубца Т на ЭКГ. Зубец T отражает реполяризацию желудочков (их электрическое восстановление), что соответствует фазе расслабления миокарда желудочков сердца после сокращения.
Виды альтернации зубца T
Альтернация зубца T бывает макро- и микро-:
- макроальтернация Т-зубцов — заметная невооруженным глазом изменчивость зубца T. Макроальтернация Т-зубцов свидетельствует о высоком риске жизнеугрожающих желудочковых аритмий и наблюдается при инфаркте миокарда, прогрессирующей стенокардии, синдроме удлиненного интервала Q-T, перикардите, ионном дисбалансе и др., однако встречается относительно редко — в 1000 раз реже, чем микроальтернация;
- микроальтернация Т-зубцов — микроскопическая изменчивость зубцов Т, которую невозможно уловить невооруженным глазом, потому что она измеряется в микровольтах, т.е. тысячных долях милливольта (1 мВ = 1000 мкВ). Напомню, что чувствительность электрокардиографа настраивается так, что 1 милливольт должен давать 1 см отклонения на ленте ЭКГ. Эта отметка в начале записи ЭКГ называется «контрольный милливольт». 1 микровольт = 1 мкВ = 0.001 милливольт = 0.001 мВ = 0.000001 В).
Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи)
Микроальтернация Т-зубцов указывает на электрическую нестабильность миокарда и указывает на повышенный риск внезапной сердечной смерти (заболевание сердца может быть как врожденным, так и приобретенным).
Для записи микроальтернации нужна специальная аппаратура, способная усиливать электрические импульсы ЭКГ и отсеивать шумовые помехи. В настоящее время для выявления микроальтернации Т-зубцов чаще всего проводят нагрузочный тест — определенные физические упражнения для ускорения работы сердца под контролем ЭКГ, обычно на тренажере «беговая дорожка». Также можно оценивать микроальтернацию Т-зубцов во время ЭФИ (электрофизиологического исследования), когда сердце ускоренно сокращается под действием электрических импульсов, а обследуемый в это время спокойно лежит.
Для оценки микроальтернации Т-зубцов предложено более 10 методов, но широко применяются только 2: спектральный (spectral method) и модифицированный метод скользящего среднего (modified moving average).
Оценка результатов микроальтернации зубца T
Альтернация усиливается пропорционально увеличению ЧСС (частоты сердечных сокращений) и обусловлена местными нарушениями ионных потоков в мембранах клеток миокарда, пропускающих ионы натрия, калия, кальция. При проведении нагрузочного теста нагрузку плавно повышают для возрастания ЧСС до уровня 110, поскольку только микроальтернация, возникающая при ЧСС выше 110 в минуту, считается клинически незначимой (неопасной). При ЧСС 110 микроальтернация часто возникает и у здоровых людей, результат такого теста считается отрицательным.
Если у обследуемого не удается достичь ЧСС хотя бы 105 или появляется много желудочковых экстрасистол (внеочередных сокращений желудочков), но микроальтернаций нет, такой тест считается неопределенным, но по сути его надо отнести к положительным (как если бы микроальтернации были выявлены), поскольку прогноз положительных и неопределенных тестов почти одинаково неблагоприятный.
Это тест считается одним из наиболее перспективных, несложных и очень информативных тестов оценки риска внезапной сердечной смерти, не уступая ЭФИ (электрофизиологическому исследованию), которое сейчас является «золотым» стандартом для определения риска желудочковых аритмий.
Тест микроальтернации Т-зубцов ценен в первую очередь тем, что если результат отрицательный (микроальтернаций нет), то риск внезапной сердечной смерти обследуемого минимален. Что касается положительного теста (микроальтернации есть), то это лишь один их многих факторов риска внезапной сердечной смерти. В этом случае точную степень риска ВСС можно рассчитать лишь с учетом всех остальных факторов. Например, выявлена низкая выживаемость пациентов с комбинацией положительного теста микроальтернации Т-зубцов и сниженной фракции выброса левого желудочка.
Кому нельзя
Проведение теста микроальтернации Т-зубцов невозможно при мерцательной аритмии из-за нерегулярности сердечного ритма и при имплантированном водителе ритма, который посылает электрические импульсы для сокращения желудочков, поскольку желудочковая электростимуляция сопровождается глубокими изменениями реполяризации (электрического восстановления после сокращения миокарда).
В случае инфаркта миокарда выполнение теста микроальтернации Т-зубцов имеет смысл не раньше, чем спустя 30 дней после возникновения инфаркта, поскольку пораженные клетки миокарда сперва должны прийти к более-менее равновесному состоянию (гибель или восстановление), а пациенты после свежего инфаркта не способны выполнить нагрузку, достаточную для достижения ЧСС 105-110.
Где провести тест микроальтернации зубца T
К сожалению, это трудно найти. Даже в Москве нет массовой рекламы по обследованию микровольтной альтернации зубца T. Одна из причин состоит в том, что исследование проводится с помощью нагрузочного теста, а для кардиологических больных это всегда повышенный риск развития жизнеугрожающих аритмий. Поэтому любой коммерческий центр для предоставления подобной услуги должен иметь все условия для проведения неотложной реанимации с дефибрилляцией, а также хорошо обученный персонал. Это дорого.
Нужно упомянуть российский прибор Кардиовизор, который на российском рынке с 2005 года. Его цена 135-150 тыс. рос. рублей на декабрь 2022 года. По замыслу разработчиков, Кардиовизор измеряет микроальтернации зубцов R и T на ЭКГ с помощью метода дисперсионного картирования. Задумка неплохая, но прибор проводит эти измерения в покое. В покое можно выявить микроальтернацию только в тяжелых случаях (у более-менее здоровых людей в покое ее не будет, для проверки нужен нагрузочный тест). Обследование Кардиовизором не входит в общепринятые стандарты обследования.