Поздние потенциалы желудочков активно изучались в прошлые десятилетия. Сейчас их значимость для прогноза риска внезапной сердечной смерти сильно уменьшилась, но важно знать: если у обследуемого нет поздних потенциалов желудочков, то внезапная остановка сердца маловероятна.
Поздние потенциалы желудочков (ППЖ, Ventricular late potentials, VLPs) открыты в 1970-е годы. Это многочисленные (25-50 в секунду) кратковременные (суммарная продолжительность 40-180 мс, или 0.04-0.18 с) мелкие (не видимые глазом, 5-20 мкВ) колебания электрической активности в конечной части комплекса QRS (в конце сокращения желудочков) и в начальном отделе сегмента ST (сегмент ST отражает время между окончанием сокращения желудочков и их возвращением в нормальное, невозбужденное состояние).
Причины поздних потенциалов желудочков
Причиной возникновения ППЖ служит неоднородность миокарда (здоровые мышечные клетки сердца перемежаются с больными). Неоднородность бывает:
- анатомическая — из-за некроза (патологическая смерть клеток) или фиброза (замещение нормальных клеток соединительной тканью),
- электрофизиологическая — из-за ишемии (нехватка кислорода, при которой в клетках из-за отсутствия энергии тормозятся все их функции) или воспаления.
Оба вида неоднородности нарушают правильное протекание электрических процессов в миокарде и представляют потенциальный риск, поскольку создают условия для неравномерности протекания электрических процессов. А это может привести к опасным аритмиям в сердце.
Поздние потенциалы желудочков показывают зоны замедленного проведения импульса в миокарде, что является необходимым условием для возникновения желудочковой тахикардии по механизму повторного входа (re-entry). Затем желудочковая тахикардия может перейти в фибрилляцию сердца с полным прекращением насосной функции сердца. Поздние потенциалы желудочков не гарантируют, что у обследуемого возникнет такая смертельная аритмия, а лишь показывают, что для этого есть физиологическая готовность.
ППЖ нельзя увидеть на стандартной ЭКГ. Для их регистрация нужна ЭКГ высокого разрешения.
ЭКГ высокого разрешения
ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ-ВР) — компьютерная регистрация ЭКГ с усилением в десятки тысяч раз, усреднением и фильтрацией различных участков (например, вырезаются физиологические шумы активности скелетных мышц, электронный шум работы усилителей прибора, сетевая наводка). Математическая обработка ЭКГ позволяет выделить и анализировать низкоамплитудные сигналы, недоступные для анализа при использовании традиционных методов регистрации ЭКГ и содержащие важную диагностическую информацию.
Обычно анализируют 250 последовательных желудочковых комплексов QRS (от 100 до 400), потому что усреднение 100 комплексов позволяет снизить уровень шумов в 10 раз. Для обработки полученных данных в ЭКГ ВР используют сложные математические методы: временное или пространственное усреднение сигналов, спектральный анализ.
В отличие, например, от турбулентности ритма сердца, где важны именно желудочковые экстрасистолы, при анализе ЭКГ высокого разрешения компьютер отбрасывает всякие преждевременные сокращения и слишком зафильтрованные сигналы.
По аналогии с ППЖ, существуют поздние потенциалы предсердий (ППП). Они менее изучены, но их наличие свидетельствует о повышенном риске возникновения предсердных (наджелудочковых) аритмий и косвенно увеличивает риск внезапной остановки сердца.
Выводы
Насчет поздних потенциалов желудочков нужно знать следующее:
- если они отсутствуют на ЭКГ высокого разрешения, то обследуемому НЕ угрожает внезапная сердечная смерть,
- если они регистрируются, то риск ВСС умеренно повышен. Итоговый риск ВСС должен рассчитываться с учетом всех остальных факторов (главный из которых — фракция выброса левого желудочка).
Далее мы рассмотрим, что такое холтер (суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру) и почему это одно из важнейших исследований для оценки риска внезапной остановки сердца.