Атипичные пневмонии: легионеллезная пневмония

Имеется более 30 разновидностей этого Гр− внутриклеточного микроба, который часто не прокрашивается при окраске по Граму. В странах СНГ данная пневмония встречается в 5-15% всех пневмоний, а среди нозокомиальных пневмоний — в 10-40% . Легионеллезная пневмония может возникать спорадически (чаще болеют лица среднего и пожилого возраста) или в виде небольших вспышек пневмонии среди закрытых коллективов (госпитали, отели).

Эпидемиологически для данной пневмоним характерна высокая уязвимость лиц, постоянно занятых земляными работами, пользующихся кондиционерами в зонах с теплым, влажным климатом (инфицированная мелкодисперсная аэрозоль воды проникает в нижние дыхательные пути или заражение идет через питьевую воду), или наличие предрасполагающих факторов (больные находятся на гемодиализе, длительно пребывают в больнице, страдают ХОЗЛ, диабетом, алкоголизмом или раком, имеется снижение иммунитета). Чаще болеют взрослые (максимальная заболеваемость отмечается в 40-60 лет), соотношение мужчины-женщины равно 3/1.

Для развития легионеллезной пневмонии важное значение имеют:

1. наличие среды обитания (резервуара) микроба — чаще это водные (реки и озера) или водно-охлаждающие системы (конденсат кондиционеров);
2. наличие факторов, усиливающих вероятность развития пневмонии, — застой, грязь, тина, которые позволяют легионелле размножаться в больших количествах при температуре от 20 до 45° С;
3. существование механизма диссеминации легионеллы из резервуара (кондиционирование воздуха в помещениях, респираторная терапия или воздушно-капельным путем);
4. вид возбудителя и его вирулентность для человека. Капли инфекции должны ингалироваться в достаточных количествах, чтобы пройти в альвеолы человека, чувствительного к этой инфекции.

У ослабленных и иммуноскомпрометированных лиц имеется высокий риск развития этой пневмонии. Вероятно, им «хватает» и небольших доз инфекции для возникновения пневмонии. Клинический спектр легионеллеза широк: от легкого ОРЗ (без пневмонии) до тяжелой пневмонии и острого альвеолита с доминирующей одышкой (протекающего по типу острого респираторного дистресс-синдрома взрослых).

Обычно данная пневмония протекает как долевая, реже — как очаговая. Имеется период инкубации, похожий на таковой вирусных заболеваний, который длится 2-10 дней, чаще 36 ч (он может быть короче у иммуноскомпрометированных больных), или довольно часто продром с разнообразными симптомами (недомогание, сонливость, диффузная миалгия, познабливание, головная боль).

В последующем пневмония начинается остро: резко повышается температура тела до 40° С (в 95% случаев), выражены явления интоксикации, головная боль (это наиболее частый и первый симптом данной пневмонии), позже может развиться нарушение ментального статуса и даже сознания (прострация) с галлюцинациями; часть больных после выздоровления не помнят, что было с ними в первые дни болезни (поражения ЦНС отмечаются гораздо чаще, чем при классической бактериальной пневмонии). Головная боль и нарушение сознания обычно «маскируют» легионеллезную пневмонию. Часты повторные ознобы с последующим проливным потом; стойкая миалгия (суставные и мышечные боли); брадикардия (в 60% случаев), не соответствующая степени лихорадки.

Иногда (в 20-50% случаев) перед началом лихорадки возникает диарейный синдром: разлитая боль в животе, подташнивание, рвота, частые понос и урчание в кишечнике, что симулирует острую кишечную инфекцию. На 2-3-й день болезни появляются легочные симптомы — кашель (у 95% больных) вначале умеренный и сухой, позднее с мокротой, в половине случаев со слизисто-гнойной (может быть с прожилками крови у 1/3 больных), выраженная одышка у половины больных, реже — боли в грудной клетке при дыхании. Нa высоте лихорадки в периферической крови часто отмечаются лейкоцитоз (10—12× 10⁹/л) со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ до 60 мм/ч и тромбоцитопения, в моче — белок, лейкоциты, цилиндры и эритроциты в осадке.

Данные клинического обследования скудные и зависят от обширности поражения (только в 20% случаев определяются симптомы уплотнения). В целом в отличие от классической, пневмококковой пневмонии при легионеллезной пневмонии «мало слышно, но много видно», т.е. мало физикальных данных, зато выражены рентгенологические. Обычно все же выявляются притупление перкуторторного звука, участки ослабленного дыхания, небольшое число влажных хрипов или крепитация. Нередко (в 10-20% случаев) эта пневмония осложняется образованием небольшого плеврального экссудата, причем у 40% больных можно выслушать шум трения плевры. В тяжелых случаях появляется нестабильность гемодинамики, развивается острая дыхательная недостаточность на фоне дисфункции ЖКТ, почек, энцефалопатия.

На рентгеновском снимке легких, как правило, выявляется обширное уплотнение, но могут быть очаговые, «пятнистые», мигрирующие инфильтраты, чаще в нижней доле справа (либо в обоих легких).

В целом инфильтраты лобарные или интерстициальные встречаются с той же частотой (в 25% случаев). Нередко наблюдается рентгенологическое ухудшение (увеличение затемнения) после начала этиотропного лечения антибиотиками, несмотря на клиническое улучшение. При неблагоприятном течении легионеллезной пневмонии очаги инфильтрации сливаются, охватывая сегмент и даже долю. Распад легочной ткани для данной пневмонии нехарактерен. Рассасывание инфильтрата идет долго, несколько недель; остаточные изменения могут сохраняться даже месяцы (до полного разрешения), нередко с последующим рубцеванием легочной ткани. Многие пациенты отмечают сохранение усталости, слабости еще несколько месяцев после полного излечения.

Бронхоэктазы или другие факторы (например, рак бронха) способствуют замедлению разрешения пневмонии, а не возникновению ее рецидивов. Разрешение этой пневмонии начинается с 3-й недели. В крови в этот период выявляют лимфопению без выраженной нейтрофилии.

Осложнения легионеллезной пневмонии:

1. легочные: выраженная острая дыхательная недостаточность, редко — формирование полостей в легком;
2. внелегочные, которые часто могут перекрывать легочные симптомы:
   • желудочно-кишечные кровотечения, диарея, рвота, редко — панкреатит, паралитический илеус и местная инфекция кишечника;
   • поражение печени (увеличение ферментов: j-глутамат транспептидазы, билирубина) у 30% больных;
   • поражение ЦНС (головная боль, спутанность сознания, нарушение мышления, локальная неврологическая патология) в 30 % случаев;
   • поражения почек: гематурия, протеинурия, олигурия и острая почечная недостаточность (у 10% больных), редко — гломерулонефрит, интерстициальный нефрит; если больной переживает эту пневмонию, то функция почек постепенно улучшается;
   • кардиоваскулярные: шок, который в 50 % случаев предшествует летальности, редко — перикардит с выпотом, миокардит и эндокардит;
   • мышечно-скелетные: миозит и реже — артропатии.

Летальность при легионеллезной пневмонии колеблется от 5 % у ранее здоровых лиц без сопутствующих заболеваний до 20% у пациентов без адекватного лечения и до 24% у иммунноскомпрометированных лиц. Исход пневмонии связан с наличием иммунодефицита, ранним назначением макролидов, дающих быстрый положительный «обрывающий» эффект уже через 48 ч (легионелла резистентна к пенициллинам), и развитием осложнений.

Диагностика легионеллезной пневмонии и ее лечение — эмпирические и базируются на учете эпидемиологических факторов (наличие кондиционеров или групповых вспышек пневмонии), предрасполагающих факторов (переохлаждений, сырости), тяжести пневмонии, роли других инфекций, ведущих симптомов (продром вирусного заболевания; повторные ознобы; сухой кашель, оглушенность, диарея; лимфопения крови без выраженной нейтрофилии; уменьшение уровня натрия в крови), резистентности к лечению пенициллинами.

Вначале определяют наличие флуоресцирующих антител: ответ получают уже через 1 ч, чувствительность этого метода в мокроте 70%, а специфичность 95%. Лучше получать культуру посредством транстрахеальной аспирации. Окончательный диагноз ставят ретроспективно: по 4-кратному росту титра антител в парных сыворотках (до и после лечения), а также по положительным результатам лечения макролидами.

===================================

Вы читаете пособие по пневмониям, написанное профессором БГМУ А. Э. Макаревичем.

Смотрите ближайшие разделы:

Отличия симптомов основных форм пневмоний
Стафилококковая пневмония
Стрептококковая пневмония
Пневмония, вызванная гемофильной палочкой Пфейффера
Атипичные пневмонии: легионеллезная пневмония («болезнь легионеров»)
Атипичные пневмонии: микоплазменная пневмония
Вирусная пневмония
Дифференциальная диагностика пневмонии
Клебсиелльная (фридлендеровская) пневмония