Среди небактериальных пневмоний микоплазменная пневмония самая частая и имеет широкий спектр симптомов. Так, ее доля в структуре пневмоний составляет 11-17% у молодых лиц и взрослых. Микоплазменная пневмония очень редко встречается в возрасте старше 45 лет.
Микоплазма (внутриклеточный патоген) больше вируса, но меньше бактерии и не всегда видна в окрашенном мазке. Эта пневмония контагиозна и чаще появляется поздней осенью и в начале зимы в виде спорадических вспышек среди молодых контингентов (в школах, военных лагерях). Заражение передается воздушно-капельным путем. Кашель — важный фактор инфицирования. По мере разрешения пневмонии снижается вероятность передачи микоплазменной инфекции.
В большинстве случаев микоплазменная пневмония протекает легко (с клинической картиной ОРЗ без пневмонита) и может не выявляться. После инкубационного периода, 2-3 недели после заражения (чем короче продромальный период, тем выраженнее интоксикация), у больного постепенно (в 75% случаев) возникают выраженные признаки интоксикации (но без прострации) и симптомы поражения верхних дыхательных путей (ОРЗ, фарингит — в 30-50% случаев), появляются головная боль (иногда очень сильная), слабость, недомогание, ломота в теле, полимиалгии; наблюдается умеренное повышение температуры тела до 38 °С (редко более 39 °С) с проливным потом.
Имеется несоответствие между выраженным астеническим синдромом и лихорадкой. Она держится 7-12 дней и носит интермиттирующий характер (или неправильная); иногда могут быть повторные повышения температуры тела (повторные познабливания) 1-3 дня, после этого отмечается ее нормализация к вечеру и в течение ряда дней (иногда субфебрилитет держится до 1 месяца). Часто несколько членов семьи имеют симптомы ОРЗ.
Потом инфекция «опускается» в нижние дыхательные пути появляется мучительный сухой, лающий кашель, реже со слизисто-гнойной мокротой. Обычно мокрота появляется в конце второй недели пневмонии, в ней может быть примесь крови (в 10% случаев). Характерна загрудинная боль, которая усиливается при кашле (у 50% больных). Реже больные жалуются на ощущение сухости и боли в горле (имеется гиперемия задней стенки), ушах; у них могут развиться симптомы ринита, фарингита. Одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье редки при данной пневмонии.
В начальный период пневмонии появляются и внелегочные симптомы (иногда они могут доминировать): выраженный диспептический синдром (тошнота, рвота, диарея), реже — миалгия и артралгия; кожная сыпь (у 10-20% больных), эритема различной формы; увеличение лимфоузлов шеи или конъюнктивит. Через несколько дней ранние симптомы исчезают и у больного остаются постоянная, небольшая лихорадка (держится 3-7 дней) и пароксизмальный сухой кашель. Кашель, хрипы и пневмонические очаги проходят через 7-10 дней. Нередко возникает вторая волна лихорадки (через 6-10 дней) вследствие повторного образования очагов пневмонии.
В целом клинические симптомы микоплазменной пневмонии можно разделить на две группы:
- респираторные:
- поражение верхних дыхательных путей (фарингит, бронхит);
- легочные (пневмонии, плеврит, редко образование абсцессов);
- нереспираторные:
- ЖКТ (гастроэнтерит, гепатит, панкреатит);
- гематологические, обычно после второй недели (аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса, тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром);
- скелетно-мышечные, в первые две недели (миалгия, артралгия, полиартрит крупных суставов);
- сердечно-сосудистые (у 25% больных субклинически протекающие миокардит, перикардит и нарушения в проводящей системе сердца);
- дерматологические — на первой неделе пневмонии у 25% больных появляется полиморфная эритема (красные, фиолетовые пятна) или другая сыпь (может быть синдром Стивенса-Джонсона), которые исчезают через 1-2 недели;
- неврологические (менингит, энцефалит, периферическая нейропатия).
Осмотр грудной клетки мало что дает из-за скудной симптоматики, поэтому больным микоплазменной пневмонией часто ставят диагноз ОРЗ. Иногда при перкуссии можно определить укорочение перкуторного звука, при аускультации редко и в небольшом количестве выявляются непостоянные, влажные, мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого дыхания на небольшом участке. Хрипы обычно появляются не ранее 5-го дня болезни и сохраняются в течении 4-11 дней. Как правило, при данной пневмонии «мало слышно» (а иногда ничего не слышно), но выражены рентгенологические мнения в легких.
Как правило, на рентгеновском снимке легких выявляется сегментарная инфильтрация: разнообразные, изменяющиеся, «облаковидные» инфильтраты (в 30% случаев), разбросанные обычно в нижних долях легких и нередко с двух сторон, но без уменьшения объема органа. Все же чаще обнаруживаются интервальные изменения (более чем у 70% больных) — перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация. Редко (у 10%) могут выявлены и ателектазы. Небольшой выпот в плевральную полость встречается также нечасто (у 15%). Нередко наблюдается несоответствие между относительно хорошим состоянием больного и обширными поражениями легких на рентгеновском снимке. У 20% больных на фоне явной клинической картины пневмонии не отмечается рентгенологических изменений. Эта пневмония разрешается медленно, спустя 3-6 недель, а у отдельных больных выздоровление затягивается до 120 дней.
Изменения в периферической крови не имеют диагностического значения: в острый период может определяться умеренный лейкоцитоз (в 25%), но чаще бывает нормальная лейкоцитарная реакция (с лимфоцитозом) без сдвига формулы влево; СОЭ обычно повышена.
Большая часть больных микоплазменной пневмонией не требует госпитализации и лечится амбулаторно с благоприятным прогнозом.
Иногда микоплазмы присоединяются к микробной (чаще пневмококковой) пневмонии и это «микстное» поражение становится более похожим на бактериальную пневмонию, включая уплотнение легочной ткани и лейкоцитоз.
Предполагаемый диагноз микоплазменной пневмонии ставится на основании следующих «наводящих» симптомов:
- постепенное начало;
- поражение верхних дыхательных путей;
- сухой ринит;
- пароксизмальный сухой кашель с болями за грудиной, которые постепенно усиливаются;
- относительная брадикардия;
- отсутствие одышки;
- расхождение между физикальными и рентгенологическими данными;
- преобладание рентгенологических интерстициальных изменений;
- выраженные внелегочные проявления;
- нет лейкоцитоза;
- отсутствие бактерий в мазке;
- хороший, «обрывающий» эффект от макролидов, тетрациклинов.
Для постановки окончательного диагноза выделяют возбудителя из мокроты, крови, плевральной жидкости, но обычно больной выздоравливает раньше, чем к 10-му дню получат культуру микоплазмы. Используют методы иммуноэлектрофореза, непрямой иммунофлюоресценции, РСК (титр специфических антител повышается в 4 раза за время болезни с интервалом не менее 15 дней). В качестве ранней диагностики применяют комплемент-фиксирующий тест с антителами либо выявляют микоплазменно специфический IgM. В целом все эти методы имеют ограниченную ценность и не могут помочь в диагностике микоплазменной пневмонии в начальный период болезни.
Клиническое течение (и прогноз) микоплазменной пневмонии обычно доброкачественное. Летальные случаи встречаются очень редко. Осложнения (асептический менингит, менингоэнцефалит, перикардит, миокардит) редки.
Пневмония смешанной этиологии в большинстве случаев начинается постепенно как чисто атипичная, а затем приобретает черты, характерные для бактериальной пневмонии, поскольку инфицирование атипичным возбудителем снижает уровень естественной защиты альвеол и бронхиального эпителия. Это приводит к агрессии — суперинфекции бактериальной флоры с формированием, например, бактериальной микоплазменной пневмонии.
===================================
Вы читаете пособие по пневмониям, написанное профессором БГМУ А. Э. Макаревичем.
Смотрите ближайшие разделы:
Стафилококковая пневмония
Стрептококковая пневмония
Пневмония, вызванная гемофильной палочкой Пфейффера
Атипичные пневмонии: легионеллезная пневмония («болезнь легионеров»)
Атипичные пневмонии: микоплазменная пневмония
Вирусная пневмония
Дифференциальная диагностика пневмонии
Клебсиелльная (фридлендеровская) пневмония
Анаэробная пневмония