Вопросы пациента, помогающие врачу поставить правильный диагноз

Написано: 8 Май, 2015 в категории Медицина

Случайно наткнулся в магазине и купил переводную книгу «Как думают доктора?» (How doctors think) Джерома Групмэна (Jerome Groopman), изданную в Москве в 2008 году. Американский автор пытается на примерах проанализировать причины различных врачебных ошибок (за исключением психиатрических) и как их можно избежать. В аннотации указано, что книга предназначена врачам и пациентам, но это не совсем так. Книга ориентирована именно на врачей и может оказаться для них полезна. Пациентам будет сложно ее читать из-за обилия специализированной медицинской информации, описания редких или сложных случаев поиска диагноза и почти полного отсутствия картинок (я обнаружил в книге только строение сердца). Попробую пересказать наиболее интересные вещи из книги, полезные для пациента, со своими дополнениями. Все описанные сложные случаи диагнозов из книги я пропускаю, иначе кому-нибудь станет неинтересно ее читать.

книга «Как думают доктора»

Вы узнаете, какие вопросы полезно задать врачу, чтобы помочь ему поставить правильный диагноз.

Так выделены мои дополнения.

 

Ошибки врача

  1. Ошибаться может любой врач.
  2. Минимум 15% всех диагнозов — ошибочные.
  3. Около 80% ошибочных диагнозов обусловлены в первую очередь ошибками мышления врачей (неправильными рассуждениями), а не техническими дефектами (например, неправильными результатами анализов) или серьезным недостатком знаний.

Квалификация (компетентность) врача определяется не только суммой знаний и длительностью практики, но и умением устанавливать обратную связь для осознания ошибок диагностики.

 

Нехватка времени

Врач начинает думать о диагнозе в первые секунды встречи с больным. Большинство врачей формируют 2-3 возможных диагноза уже на первой встрече с пациентом. Особо талантливые врачи могут обдумывать 4-5 диагнозов.

Говорят, что американский доктор, выслушав симптомы пациента, обдумывает диагноз не более 18 секунд. В СНГ это время еще меньше, потому что врач в это время оформляет мед. документацию (в США жалобы пациента записывает медсестра).

Возможные диагнозы формируются на основе очень скудной информации с помощью методов, требующих наименьших затрат времени и сил.

Больше всего диагнозов приходится ставить, пожалуй, участковому врачу или узкому специалисту в поликлинике, у которого ежедневно на приеме бывает 30-40 человек и более (особенно на 1.5 ставки). Считается, что человеческий мозг способен что-то длительно обдумывать в «фоновом» режиме, а потом внезапно приходит озарение (как периодическая таблица приснилась Менделееву). Однако постановка трудных диагнозов за ограниченное время требует повышенного напряжения и сильно истощает ресурсы мозга, возможна перегрузка, синдром эмоционального выгорания и другие нехорошие вещи. Поэтому врачи подсознательно пытаются защититься от перегрузок и работать в режиме «конвейера» или «диспетчера», идя по пути наименьшего сопротивления. Это срабатывает — многие болезни рано или поздно проходят самостоятельно, часть пациентов обращается к платному врачу или ищет ответы в интернете.

 

Мотивация

Согласно закону Йеркса—Додсона, наилучшие результаты достигаются при средней мотивации (активации). При небольшой мотивации человек малоактивен и не может толком взяться за работу, а при чрезмерной мотивации сильный стресс и возбуждение мешают продуктивно работать (можно ли сделать что-то толковое в состоянии паники?).

В книге нет соответствующих иллюстраций, поэтому пришлось их найти самостоятельно:

закон Йеркса—Додсона

Закон Йеркса—Додсона

 

закон Йеркса—Додсона для простой и сложной задачи

Для простой задачи выговор или нагоняй увеличивают эффективность. Для сложной задачи — наоборот.

 

Эмоциональное предубеждение и мышление

Врачи склонны придавать слишком большое значение первому впечатлению. Еще одной привычкой является мышление в привычном стиле: например, онкологи склонны относить опухание части тела к последствиям роста новообразования, а не к воспалению или отеку, даже если припухлость возникла в рекордно короткие для опухоли сроки.

На постановку диагноза сильно влияет отношение врача к пациенту (совместимость) и внутреннее состояние врача:

  • когда врач испытывает отвращение к пациенту (бомж, алкоголик или наркоман), то не захочет слишком долго его обследовать или рассуждать над диагнозом;
  • если же врач испытывает к пациенту слишком позитивные эмоции, то может пожалеть его и не направить на неприятное, но необходимое исследование (например, колоноскопию) и тем самым пропустить тяжелое заболевание (например, рак толстой кишки, где своевременность диагностики крайне важна).

Врач должен контролировать свои эмоции и опасаться эмоциональных барьеров.

  • С точки зрения пациента полезно сказать: «Не освобождайте меня от неприятной процедуры только лишь потому, что мы с вами друзья».
  • С точки зрения родственников пациента говорят так: «Мы высоко ценим вашу заботу и понимаем, что может возникнуть необходимость сделать что-то, что может причинить больному неприятные ощущения или страдания».

Доктора не любят пациентов, которые не следуют их рекомендациям (отказавшимся от биопсии, досрочно прекратившим курс лечения и т.д.). Однако это не означает, что таких пациентов больше не нужно лечить. Если пациент сперва наотрез отказался от предложенного лечения, а потом пришел с «повинной», полезно ему сказать: «Вы поступили так, как сочли нужным, и вам повезло, что вы выжили».

 

Особенности инструментальных исследований

Нагрузка на рентгенологов постоянно растет. Если раньше преобладали обычные рентгенограммы, то с внедрением КТ и МРТ получаются серии снимков, которые требуется посмотреть. За 10 лет объем работы у рентгенологов увеличился в 1.5 раза (с 12-15 до 16-25 тыс. в год). Это американские данные из переводной книги, изданной в России в 2008 году. Очевидно, что к 2015 году нагрузка выросла еще больше.

Результаты некоторых исследований:

  1. когда рентгенологи смотрели 60 снимков «ежегодного планового осмотра», то 58% не смогли заметить отсутствие левой ключицы на одном из них. Зато когда рентгенологам сказали, что эти 60 рентгенограмм являются часть серьезных исследований, то отсутствующую ключицу пропустили всего 17% (в 3 раза меньше). Таким образом, клинический намек сильно помогает улучшить качество диагностики;
  2. при сравнении результатов 20 лучших рентгенологов с точностью диагностики 95% и 20 худших с точностью 75% оказалось, что плохие рентгенологи не только часто ошибались, но и были очень уверены (!) в своей правоте.

В психологии описан эффект Даннинга—Крюгера, за который в 2000 году была присуждена Шнобелевская премия. Эффект Даннинга—Крюгера гласит: люди с низкой квалификацией делают ошибочные выводы, принимают неудачные решения и при этом неспособны осознавать свои ошибки из-за низкого уровня квалификации. Таким образом, менее компетентные люди в целом имеют завышенное мнение о собственных способностях, чем это свойственно людям компетентным, которые к тому же склонны предполагать, что окружающие оценивают их способности так же низко, как и они сами.

  1. У каждого специалиста есть свой уровень риска. Например, если врач в прошлом пропустил рак, то он будет склонен все сомнительные случае трактовать в пользу более опасного заболевания, а его пациентам придется пройти дополнительные уточняющие исследования;
  2. степень точности диагностики 148 маммограмм 110 рентгенологами составила от 73% до 97%. Ни один врач не показал 100%-ную точность. У каждого рентгенолога есть риск ошибиться.
  3. 13 патологоанатомов изучили под микроскопом 1001 биопсию дважды с определенным интервалом времени. В среднем 11% патологоанатомов дали другое заключение, а в группе опытных патологоанатомов новый диагноз был поставлен в 13% случаев.

 

Контакт с врачом

Отрицательные эмоции притупляют способность врача слушать и думать. Если врач относится к пациенту с неприязнью, то часто перебивает его во время перечисления симптомов, быстро ставит кажущийся наиболее подходящим диагноз и назначает лечение. Негативные эмоции не позволяют избежать ошибочных выводов.

Что можно сделать? Американский пациент может сказать: «Доктор, у меня ощущение, что мы неправильно разговариваем. Давайте будем общаться немного иначе». Однако сами опрошенные врачи на месте пациента предпочли бы обратиться к другому специалисту.

Если врач считает, что у пациента все в порядке (в СНГ: «а что вы хотите в вашем возрасте?», «у всех болят» и др.), можно сказать так: «Доктор, я понимаю, что мои симптомы похожи на возрастные, но мне кажется, что они сильно выражены и выходят за рамки типичных в моем возрасте».

 

Вопросы пациента, помогающие врачу поставить правильный диагноз

Когда контакт налажен, а жалобы собраны, врач начинает думать над диагнозом. Чтобы направить мысли врача в правильное русло и не позволить «застрять» на первом пришедшем в голову диагнозе, есть три вопроса. Правда, они отнимают время, и не всякий врач будет рад такому пациенту.

  1. Доктор, что это может быть в самом худшем случае?

    Вопрос вполне нормальный, об этом учат думать каждого студента медвуза. Это способ помогает врачу откинуть самый простой вариант диагноза и подумать более глобально.

  2. Что может быть еще?
  3. Есть ли какое-то несоответствие предполагаемого диагноза и картины заболевания?

    Нередко похожие заболевания отличаются какими-то мелочами, которые легко пропустить. По возможности нужно мыслить «экономно» (принцип Оккама) и пытаться объяснить все симптомы с позиции только одного заболевания, а не 2-3 сопутствующих.

 

Если лечение не помогает

Часто пациенты жалуются, что, несмотря на лечение, сохраняются болезненные симптомы и плохое самочувствие. Если пациент не выглядит заинтересованным в получении каких-то бонусов, связанных с болезнью (больничный, жалость окружающих и др.), то вместо «с вами уже все в порядке» благоразумнее сказать «я верю, что у вас что-то не так, но пока не выяснил, в чем дело». Заявление «с вами уже все в порядке» намного опаснее. Оно отрицает возможность ошибки (которая всегда возможна) и отделяет психику от тела (иногда отклонение от нормы бывает вызвано психическими установками пациента, а не физиологическими отклонениями).

Если пройдено множество обследований и консультаций специалистов, а диагноз все равно неясен, но врач хочет разобраться, бывает полезно запастись временем и начать рассказывать всё сначала, как будто врач в первый раз вас видит. Какие жалобы, как и когда начиналось? Это требует времени и сил, но помогает заострить внимание на некоторых пропущенных нюансах, нужных для правильной диагностики.

Читайте также:

Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:

Один комментарий к заметке «Вопросы пациента, помогающие врачу поставить правильный диагноз»

  1. Мечта быть доктором (1 коммент.):

    15 Сентябрь, 2015 в 17:27

    Полезные советы:) спасибо вам за такую статью 😀

Напишите свой комментарий:

После ручной проверки публикуются только интересные комментарии, остальные удаляются после индивидуального ответа. Если во время отправки сообщение было по какой-то причине заблокировано антиспамом, вы увидите белую страницу и сообщение об ошибке. Если все отправилось нормально, то в адресной строке браузера появится окончание URL (ссылки) в виде ...#comment-113726 В этом случае ожидайте ответ по e-mail (если правильно указали свой электронный адрес). Время ответа — от нескольких часов до нескольких дней.

Отправляя комментарий, Вы подтверждаете, что ознакомились и согласны с Политикой конфиденциальности сайта и даете свое согласие на сбор и обработку введенных Вами персональных данных.