Постараюсь собрать воедино всю информацию о диагностике сахарного диабета (СД) 1 типа на разных стадиях, поскольку это всегда вызывает много вопросов. Не у самих пациентов (ведь заболевают в основном дети), а у их родственников. Нервные мамы мучают ребенка бессистемными измерениями уровня глюкозы, хотя известно, что лишний стресс никому здоровья не прибавляет (и даже может стать пусковым фактором развития СД 1 типа, об этом далее). Итак, сегодня вы узнаете про 6 патологических стадий развития СД 1 типа и с помощью каких анализов можно выявить болезнь на каждом этапе.
Я уже писал, но напомню еще раз: ГЛЮКОМЕТРЫ очень неточно определяют уровень сахара, поэтому с их помощью нельзя ставить диагноз. У меня в комментариях спрашивали: при измерении уровня глюкозы двумя глюкометрами получилась разбежка более 1 ммоль/л — какому глюкометру больше верить? Любой диагноз должен основываться на точных, контролируемых (проверяемых) методах измерения, которые имеются в лабораториях. А глюкометры предназначены больным сахарным диабетом для самоконтроля в домашних условиях.
Какова вероятность заболеть СД 1 типа, если болеют родственники?
При любом типе сахарного диабета большое значение имеет генетическая предрасположенность (склонность).
При СД 1 типа заболеваемость (по-научному — конкордантность) однояйцевых близнецов (с полностью идентичными генами) равна 30-50%. Это значит, что из 2 однояйцевых близнецов по статистике заболеет лишь один.
При СД 2 типа конкордантность однояйцевых близнецов приближается к 80-100%, то есть при возникновении СД 2 типа у одного из двух однояйцевых близнецов болезнь второго близнеца — только вопрос времени (особенно при наличии ожирения).
- Общий риск (среди населения) заболеть сахарным диабетом 1 типа равен 0,4%.
- Если один из родителей болен СД 1 типа, риск заболеть у ребенка равен около 5%.
- Если больны оба родителя, риск у детей повышается до 21%.
Если болен брат или сестра, риск заболеть у других детей равен от 1% до 15%. Это зависит от набора полученных генов.
Стадии развития сахарного диабета 1 типа
1-я стадия — генетической предрасположенности (склонности к диабету). Эта стадия начинается с рождения (вернее, с зачатия). Учеными были обнаружены разновидности генов, при которых СД 1 типа возникает в несколько раз чаще, чем при их отсутствии. Бывает и наоборот — некоторые гены «защищают» от возникновения диабета.
На первой стадии можно лишь выявить наиболее опасные комбинации генов, чтобы оценить степень риска. Поиск ведут среди генов системы HLA, поэтому сам процесс называется HLA-типирование. Ранее я писал на эту тему отдельную статью.
Читать подробнее: что такое HLA и зачем нужно типирование по HLA.
У половины больных СД 1 типа обнаруживаются HLA-антигены DR4, DQB*0302, и/или DR3, DQB*0201. Их наличие во много раз увеличивает риск развития диабета 1 типа.
2-я стадия — начало аутоиммунного процесса. Иммунная система начинает повреждение и уничтожение собственных клеток поджелудочной железы.
Пусковые факторы для аутоиммунного процесса чаще бывают такими (удается установить лишь у 60% больных):
- вирусы (Коксаки В, эпидемического паротита, краснухи, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр),
- сильный стресс,
- некоторые лекарственные и химические средства (диазоксид, противоопухолевый препарат стрептозоцин, краситель аллоксан, устаревший противокрысиный препарат вакор),
- особенности питания (молочные смеси с животными белками, продукты с нитрозаминами).
Основной токсический эффект нитрозаминов связан с их высокой канцерогенностью (вызывают рак). Около 80% исследованных нитрозаминов оказались канцерогенами и мутагенами, а в опытах на животных выявлено еще тератогенное и эмбриотоксическое действие. Подробнее на http://www.vegglife.ru/beware/nitrite.html.
3-я стадия — развитие иммунологических нарушений.
Вначале аутоиммунный процесс идет медленно: многие бета-клетки повреждаются, но только единичные клетки погибают. Функция бета-клеток начинает нарушаться (в первую очередь страдает первая фаза секреции инсулина), но никаких симптомов СД еще нет.
На этой стадии проводятся 2 анализа:
- на 4 вида специфических антител к различным структурам бета-клеток,
- внутривенный глюкозотолерантный тест для диагностики утраты первой фазы секреции инсулина.
Схематично уровень инсулина после начала внутривенной инфузии глюкозы у здоровых людей.
Хорошо виден пик первой фазы секреции.
У здорового человека различают 2 фазы секреции инсулина. Первая (ранняя, быстрая) фаза длится около 10 минут, в это время в крови наблюдается резкий, но кратковременный скачок уровня инсулина, который подготавливает организм к поступлению глюкозы и других питательных веществ. Далее наступает вторая (поздняя, медленная) фаза. Инсулин секретируется в меньшем количестве, но длительно и более стабильно.
Уже в самом начале развития всех типов сахарного диабета бета-клетки постоянно работают с повышенной нагрузкой, поэтому у них нет в запасе свободного инсулина для экстренного выброса в кровь в первую фазу секреции. Поэтому первая фаза секреции инсулина исчезает (утрачивается). Именно эту утрату первой фазы секреции инсулина (FPIR — first phase insulin response) мы и пробуем найти, проводя внутривенный глюкозотолерантный тест (IVGTT — intravenous glucose tolerance testing). Однако на территории бывшего СССР концентрацию инсулина почти никто не измеряет, поэтому внутривенный глюкозотолерантный тест тоже не проводят, заменяя его на пероральный вариант (прием внутрь), в котором определяют уровень глюкозы. К сожалению, пероральный вариант не позволяет выявить утрату первой фазы секреции инсулина.
4-я стадия — выраженных иммунологических нарушений. На этой стадии вялотекущий аутоиммунный процесс ускоряется, многие бета-клетки погибают или только что погибли.
В этой стадии еще нет клинических симптомов сахарного диабета, но уже определяется нарушенная толерантность к глюкозе.
В анализах крови возможен повышенный уровень глюкозы натощак и обязательно будет повышенный уровень глюкозы через 2 часа при проведении перорального глюкозотолерантного теста.
Антител к различным структурам бета-клеток становится больше, их уровень нарастает. Первая фаза секреции инсулина утрачена уже давно, ее восстановление невозможно.
5-я стадия — клинической манифестации (появления первых симптомов).
На этой стадии 80-90% бета-клеток уже погибли. Клинические проявления болезни отражают степень дефицита инсулина (чем меньше инсулина, тем сильнее выражены симптомы). В этом периоде еще сохраняется остаточная секреция С-пептида, которая свидетельствует о небольшой собственной секреции инсулина организмом.
Подробнее: первые признаки сахарного диабета у детей.
На 5-й стадии уровень и разнообразие антител находится на максимальном уровне (но на данной стадии их определяют только для уточнения диагноза, например, в целях диагностики LADA-диабета). В крови натощак обязательно будет повышенный уровень глюкозы. Глюкозотолерантный тест на этой и следующей стадии не проводится, ибо не имеет смысла.
В моче определяют уровень кетоновых тел (их три: ацетон, ацетоуксусная кислота, бета-гидроксимасляная кислота), которые появляются при кетоацидозе.
Взаимосвязь массы бета-клеток и стадий СД 1 типа в зависимости от времени.
Триггер — спусковой фактор (от англ. trigger — спусковой крючок).
6-я стадия — уменьшения числа и полной потери активности бета-клеток (стадия «тотального» диабета).
Эта фаза является последней и продолжается весь остаток жизни пациента. Без лечения инсулином пациент может умереть от диабетической (гипергликемической) комы, которая имеет три разновидности по механизму развития:
- кетоацидотическая,
- гиперлактацидемическая,
- гиперосмолярная.
Уровень С-пептида очень низок и может снижаться вплоть до нуля (в таком случае СД имеет очень тяжелое течение и нуждается в постоянном контроле и интенсивной инсулинотерапии).
На этой стадии подавляющее большинство бета-клеток уже погибло, больше разрушать нечего, поэтому аутоиммунное воспаление ослабевает, что сопровождается уменьшением видов и количества антител. С годами антитела могут и вовсе исчезнуть из крови. Определять антитела на этой стадии уже не имеет практического смысла.
Дополнительные анализы при сахарном диабете
Гликированный (гликозилированный) гемоглобин (HbA1c) представляет собой соединение молекулы гемоглобина с молекулой глюкозы. Этот процесс происходит без участия ферментов и потому уровень HbA1c отражает средний уровень глюкозы крови за последние 2-3 месяца (наиболее значим последний месяц перед измерением HbA1c, он дает 50% всего показателя). В норме уровень гликированного гемоглобина составляет от 4% до 5,9% и повышается при сахарном диабете. Больным СД рекомендуется измерять уровень HbA1c каждые 3 месяца. Прирост HbA1c на 1% соответствует приросту среднего уровня гликемии на 1,6-1,7 ммоль/л.
HbA1c повышается также при железодефицитной анемии и после спленэктомии (удаления селезенки). Уменьшение гликированного гемоглобина бывает после кровотечений и гемолиза (массового разрушения эритроцитов).
Определение уровня HbA1c выполняется разными методами и поэтому имеет разную точность. Для более точных результатов лаборатории должны иметь оборудование, производители которого сертифированны NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program). Это позволяет минимизировать искажения (интерференции), обусловленные присутствием патологических фракций гемоглобина, например:
- HbF — фетальный (у плода),
- HbS — гемоглобин при серповидно-клеточной анемии,
- карбамилированный (у пациентов с уремией при ХПН).
Фруктозамины — продукты неферментативного соединения глюкозы со свободными аминогруппами аминокислот в белках. В отличие от гликированного гемоглобина, уровень фруктозаминов отражает средний уровень гликемии только за последние 1-3 недели.
При сахарном диабете проводят обследование почек для выяснения микроальбуминурии (разновидность протеинурии) и скорости клубочковой фильтрации, но это уже относится к поиску осложнений сахарного диабета.
Если информации в статье вам показалось недостаточно, заходите на популярный русскоязычный форум по сахарному диабету в тему Предсказать и предотвратить СД1: возможно ли?
Читайте также:
Есть утверждения многих биологов и медиков, что бета-клетки диабета 1 типа вовсе не погибают. Не обнаружено продуктов их распада (панкреонекроза). Есть 2 утверждения: 1) что они впадают в спячку, закрыв рецепторы от киллеров для самосохранения 2) в результате каких-то процессов (например вирусных заболеваний) нарушается клеточный и тканевый синхронизм деятельности бета-клеток и поджелудочной железы с центральным ритмом кровенаполнения и систолами сердца. При этом из-за полной несогласованности ритмов бета-клеток образуется и несогласованность синтеза инсулина. Но в публикациях это интерпретируется как гибель бета клеток. Где же истина? кто-нибудь видел мертвые бета клетки или это только голословное предположение? Прошу сделать Ваше суждение по такому подходу. Из него могут следовать крайне интересные выводы и предложения! 8(918) 512-40-96, testkarpov@mail.ru
Ответ автора сайта: