16. Холтеровское мониторирование ЭКГ (холтер): как проводится и результаты

В этой статье я расскажу, что такое холтер (суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру) и какую информацию это исследование может дать для оценки риска внезапной сердечной смерти (ВСС).

Обычная ЭКГ записывается не более 10-15 секунд. За это время трудно «словить» редкие (преходящие) аритмии и нельзя оценить краткосрочные изменения ЭКГ (например, при физической нагрузке), поскольку пациент находится в покое. Поэтому была изобретена длительная фоновая регистрация ЭКГ, во время которой обследуемый ведет привычный для себя образ жизни.

Американский биофизик Норман Холтер (1914 — 1983) в 1952 году опубликовал первую работу по долгосрочному мониторингу ЭКГ, а в 1962 на рынке США впервые появилось переносное устройство для многочасовой записи ЭКГ. С тех пор длительное мониторирование ЭКГ называется холтеровским (в разговорной речи — холтер). Благодаря высокой информативности, безболезненности и простоте обследования холтер является важнейшим обследованием для выявления людей с повышенным риском внезапной сердечной смерти. В этой статье мы рассмотрим, какие параметры подсчитываются при холтере и как может выглядеть заключение.

Базовая информация приводится по книге Аксельрода А. С., Чомахидзе П. Ш., Сыркина А. Л. «Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки» (Москва, 2007). Добавлены пояснения некоторых понятий по ЭКГ, которые можно встретить в медицинских заключениях.

Цели холтерского мониторирования

Основная цель проведения холтера — регистрация редких или преходящих (непостоянных) нарушений ритма и проводимости. Дополнительные цели — выявлении стенокардии и ее эквивалентов, анализ риска внезапной сердечной смерти.

Стандартная длительность холтеровского мониторирования — около 24 часов. Бывает от 6 до 72 часов. Для желудочковых аритмий достаточно регистрации в течение 6-12 часов, но существуют суточные биоритмы, поэтому холтер стандартно пишется 24 часа. Если у обследуемого в прошлом были обмороки, то 48-72 часа, чтобы эпизод потери сознания мог попасть на запись и была возможность оценить сердечный ритм в этот момент (если обморок вызван сердечной аритмией, нужно срочно принимать меры, поскольку у пациента высокий риск остановки сердца).

Холтер может делаться без направления врача по желанию пациента. В остальных случаях лечащий врач должен четко поставить цель исследования. Например, выявить стенокардию, при которой во время физической или эмоциональной нагрузки появляются боль или дискомфорт в груди, сдавление и жжение за грудиной, боль под лопаткой, а в покое они быстро проходят. Реже бывают так называемые эквиваленты стенокардии: одышка, изжога, боль в эпигастрии, ноющая боль в левой руке или плече, ощущение кома в горле, боль в области нижней челюсти. Однако холтеровское мониторирование ЭКГ по некоторым причинам далеко не самый лучший способ выявления стенокардии.

Нужно помнить, что ишемию миокарда (нехватку кислорода) холтер выявляет лишь в 40-60% случаев. Обычно это связано с тем, что ЧСС (частота сердечных сокращений) во время холтера оказывается ниже диагностически значимой (для выявления нужна бОльшая физическая нагрузка). Для улучшения диагностики ишемии возможна дробная (частичная) отмена лекарственных препаратов. Чтобы повысить выявляемость ишемии (стенокардии), при отсутствии противопоказаний пациенту рекомендуется расширить двигательный режим: быстро пройтись по улице, подняться по лестнице. Обоснованность применения подобных рекомендаций должна всегда обсуждаться с лечащим врачом, чтобы не подвергать обследуемого ненужному риску, поскольку увеличение ЧСС повышает также риск аритмий.

Всегда следует помнить, что холтер — лишь вспомогательное обследование в диагностике стенокардии. Для исключения ишемии нужно использовать другие методы диагностики:

• нагрузочный тест (регистрация и анализ ЭКГ перед, во время и после физической нагрузки);
• стресс-эхокардиографию (УЗИ сердца во время увеличенной частоты сердечных сокращений, что достигается физической нагрузкой, введением лекарственного препарата для ускорения сокращений сердца или электростимуляцией, см. электрофизиологическое исследование сердца). Используется для выявления зон миокарда со сниженной подвижностью, что характерно для его ишемии;
• коронароангиографию (введение контрастного препарата в коронарные артерии сердца и выполнение рентгеновских снимков для анализа проходимости этих артерий) и др.

Специальная подготовка перед холтером не требуется.

В направлении на холтер указываются:

• диагноз,
• значимые особенности заболевания,
• принимаемые лекарства, влияющие на сердце и сосуды,
• изменения на ЭКГ в прошлом (например, перенесенный инфаркт миокарда),
• описание имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (если установлен обследуемому).

Это поможет врачу, который будет расшифровывать результаты холтера, акцентировать внимание на возможных нюансах.

Холтеровское мониторирование может использоваться для проверки правильности работы кардиостимулятора: выявляют блокирование импульсов и неправильную чувствительность его электродов. Однако нужно выбрать такое положение электродов холтера, чтобы импульсы кардиостимулятора, называемые спайками (англ. spike — острый выступ, остриё), четко регистрировались во всех отведениях.

Запреты для обследуемого во время холтера

Запрещается:

• мочить прибор (запрещены ванна и душ),
• отсоединять разъемы прибора, доставать батарейки.

Во время проведения холтера нельзя:

• делать КТ (компьютерную томографию),
• делать МРТ (магнитно-резонансную томографию),
• приближаться к работающим микроволновкам и мощным радиопередатчикам.

Не рекомендуется проходить через арки металлоискателя и электромагнитные рамки в магазинах, но строгого запрета здесь нет.

Можно пользоваться мобильным телефоном.

Зачем вести дневник во время холтеровского обследования

Во время проведения холтера обследуемый должен вести дневник суточного мониторирования, где записывать свои занятия, их продолжительность и особенности самочувствия. Эти данные понадобятся врачу при расшифровке холтера. Потому что одно дело, когда у пациента ЧСС 130 возникает при подъеме на 7-й этаж, совсем другое — если он в это время читал на диване книгу.

Общепринятой формы дневника нет. Обычно это таблица с 3 вертикальными колонками:

1. время,
2. событие: время засыпания и пробуждения, прием пищи, поездка, отдых, двигательная активность (какая именно), стрессовые ситуации (например, спор с соседом);
3. самочувствие: нужно указать характер жалобы, время ее начала и конца (например, одышка, чувство сжатия за грудиной и др.).

Обязательно указывается дата и время начала записи.

Пример дневника:

• 11:00 — ехал домой на метро — нормальное;
• 11:40 — подъем по лестнице на 4-й этаж за 2 минуты — одышка;
• 12:00 — обед — нормальное.

Холтер проводится в обычной, привычной обстановке. Если нет противопоказаний, рекомендуется быстро пройтись, подняться по лестнице.

Многие (но не все!) холтеровские регистраторы имеют кнопку, при нажатии которой на записи ЭКГ остается метка (маркер). Это позволяет пациенту отмечать точное начало и окончание жалоб или событий (например, начало одышки, болей, перебоев и т.д.). Затем их следует описать в дневнике.

Аппарат и подготовка к записи

Холтеровские аппараты могут записывать 2, 3 или все 12 отведений. Отличается и число накладываемых электродов. 2 отведения минимально хватает, чтобы оценить нарушения ритма и проводимости. 3 отведения позволяют лучше отличить истинные изменения ЭКГ от возможных помех при записи (если у вас есть выбор, выбирайте аппараты с записью в 3 отведениях, а не в двух). 12 отведений требуется, чтобы оценить место возникновения ишемии миокарда. Чем больше отведений записывается во время холтера, тем более точную информацию можно получать, отфильтровав помехи автоматически.

Холтеровский аппарат весит 90-300 г. Он помещается в специальную сумочку с регулируемыми лямками, которую пациент носит на себе. Обследуемому выдается дневник + памятка. В памятке написан контактный телефон клиники, по которому работники милиции/полиции могут позвонить, чтобы проверить, что за подозрительное устройство находится на теле пациента.

Используются одноразовые электроды диаметром 1 см с диаметром клеевого крепления 5 см. Следует выбрить волосы, обработать кожу 75%-ным спиртом и высушить одноразовой сухой салфеткой. Потом наклеить электрод. При отклеивании электродов запись может прекратиться, поэтому при отсоединении нужно приклеить датчик на прежнее место.

Перед началом мониторирования записывается ФИО, возраст, пол, рост и вес пациента. Лаборант проверяет работу холтеровского аппарата и качество записи.

Анализ результатов холтера

После окончания записи пациент возвращает оборудование. Записанную информацию сперва переносят в персональный компьютер. Затем происходит первичный автоматический анализ (раньше до 20 минут, теперь намного быстрее). Программа сравнивает записанные комплексы с эталонными для каждой патологии. Длительность первичного анализа сильно зависит от количества аритмий и помех записи.

Далее начинается ручной анализ. Врач поэтапно проверяет каждый показатель автоматического заключения. Время анализа врачом обычно до 20 минут, но в трудных случаях — до нескольких часов.

Программное обеспечение для обработки результатов холтера постоянно совершенствуется, но ошибки все равно возможны. Наибольшее число ошибок программа выдает при анализе максимальной и минимальной ЧСС. Вот типичные:

• при низкоамплитудных экстрасистолах программа может вообще их не выделить и не учесть, в распечатке будет ошибочно указано: «RR-пауза» (как будто бы в сердце не было никакой электрической активности, а на ЭКГ записывалась прямая линия). Поэтому при расшифровке врачу рекомендуется обязательно просматривать всю регистрацию вручную;
• изредка бывают сбои в работе аппарата (ускорение или замедление записи в течение нескольких секунд), что ставит в тупик при расшифровке. До тех пор, пока идентичные изменения не встретятся на этом же аппарате у других пациентов.

Нормальные показатели холтеровского мониторирования

Норма в медицине — понятие условное. Например, ЧСС (частота сердечных сокращений) от 60 до 90 считается нормальной. Однако пациенты с ЧСС 62 и 88 будут значительно отличаться в плане прогноза. При оценке холтера многое зависит от основного и сопутствующих заболеваний, а также от границ физических и эмоциональных нагрузок.

РИТМ

Нормой является постоянный синусовый ритм. В ночное время возможна дыхательная синусовая аритмия, потому что увеличивается активность парасимпатического отдела нервной системы (растет тонус блуждающего нерва).

Могут быть вариантом нормы:

• синусовая тахикардия (ЧСС выше 90) и брадикардия (ниже 60),
• синусовая аритмия по типу дыхательной (но разница между минимальным и максимальным интервалом R-R во время эпизода аритмии не должна превышать 150 мс).

Эпизоды миграции водителя ритма (аритмия, при которой источник возбуждения сердца постепенно перемещается от синусового узла по предсердиям к атриовентрикулярному узлу и обратно) могут считаться вариантом нормы только у детей, подростков, спортсменов и людей с повышенным тонусом блуждающего нерва. У остальных обследуемых это однозначно патология (возможны ИБС, ревматизм, миокардиты, гормональная кардиомиопатия и др.).

ЧСС

Если на обычной ЭКГ в покое нормой считается 60-90, то при холтере все иначе.

 
Минимальная ЧСС

В ночное время минимальная ЧСС должна быть не меньше 45 в минуту. У практически здоровых людей в ночное время допустимы эпизоды ЧСС 40 в минуту, если нет нарушений проводимости и других изменений ЭКГ. ЧСС ночью ниже 40 обычно связана с какими-то отклонениями ритма и проводимости. Возможно, нужна коррекция назначенных медикаментов: бета-блокаторы особенно сильно снижают частоту сердечных сокращений.

 
Максимальная ЧСС

Зависит от физической активности в это время. Врач сравнивает ЧСС и вид активности пациента в этот период согласно дневнику, после чего делает вывод об адекватности увеличения ЧСС.

Склонность к тахикардии констатируется, если:

• при обычных нагрузках (ходьба в среднем темпе, уборка, мытье посуды) ЧСС достигает субмаксимальных значений, высчитываемых по формуле «190 минус возраст». Например, для человека 50 лет субмаксимальная ЧСС равна 190 − 50 = 140;
• в утренние часы при пробуждении ЧСС резко возрастает до субмаксимальной;
• стрессовая ситуация приводит к повышению ЧСС до субмаксимальной;
• при значительных нагрузках (бег, подъем по лестнице на 7-8-й этаж и выше) ЧСС возрастает до максимально допустимой («210 минус возраст»). Например, для человека 60 лет максимально допустимая ЧСС равна 210 − 60 = 150;
• среднесуточная ЧСС превышает 90 в минуту при обычном режиме дня.

 
Среднесуточная ЧСС

При обычной двигательной активности среднесуточная ЧСС ниже 60 говорит о склонности к брадикардии (замедленная ЧСС), а выше 90 — о тахикардии.

Среднесуточную ЧСС нужно анализировать с учетом физической активности. Например, у людей с постельным режимом и ограничением физнагрузок среднесуточная ЧСС будет заведомо ниже, а у рабочих и спортсменов — выше.

НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

Удлинение интервала PQ более 0.20-0.22 с без выпадения желудочковых комплексов QRS называется АВ-блокадой I степени (атриовентрикулярной блокадой I степени). АВ-блокада I степени менее 300 мс является отклонением от нормы (но возможна у спортсменов), более 300 мс — патологией. Однозначно патологией являются АВ-блокада II и III степени (выпадение отдельных желудочковых комплексов или полное прекращение проведения в желудочки соответственно).

Частичная блокада ПНПГ (правой ножки пучка Гиса) может являться вариантом нормы, полная блокада ПНПГ — скорее патология. Во всех случаях нужно сравнивать с более ранними ЭКГ и проводить дополнительное обследование.

Блокада ЛНПГ (левой ножки пучка Гиса) — всегда патология.

ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Экстрасистолы — внеочередные сокращения сокращения сердца или его отделов, вызванные появлением в сердце дополнительного (патологического) источника возбуждения.

Допускаются в норме (в других источниках по анализу холтера встречаются менее строгие нормы):

• НЖЭС — наджелудочковые экстрасистолы (предсердные и из АВ-узла): до 30 в час или до 100 НЖЭС в сутки,
• ЖЭС — желудочковые экстрасистолы: до 50 мономорфных экстрасистол в сутки.

Если наджелудочковых экстрасистол больше 100 в сутки, рекомендуется дополнительное обследование:

• сделать УЗИ сердца (эхокардиографию),
• сдать гормоны щитовидной железы (ТТГ, T3, T4),
• другие обследования вплоть до ЭФИ (электрофизиологического обследования сердца).

Патологией являются:

• любые варианты групповой желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии,
• эпизоды аллоритмии (правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений в разных соотношениях),
• эпизоды наджелудочковой и желудочковой тахикардии (последняя опаснее).

АНАЛИЗ СЕГМЕНТА ST И ЗУБЦА T

По результатам холтеровского мониторирования не всегда можно поставить диагноз стенокардии (ИБС), потому что зубец T и сегмент ST могут изменяться при самых разных заболеваниях и состояниях. Поэтому более важное значение имеет именно динамика (изменения во времени) зубца T и сегмента ST. Если они изменяются при нагрузке и быстро проходят в состоянии покоя или после приема нитроглицерина, то вероятна ИБС. Сомнительные случаи подлежат дообследованию.

В целом разделять норму и патологию сложно. Даже единичные экстрасистолы указывают на наличие в миокарде патологического очага с повышенной возбудимостью, что в перспективе может привести к той или иной аритмии. Каждый результат холтера должен быть рассмотрен лечащим врачом с учетом всех особенностей пациента и его заболеваний.

Выдаваемое заключение

Заключение — важнейшая часть холтеровского обследования, потому что именно на него будут ориентироваться лечащие врачи. В него должны быть записаны сложные и интересные нюансы, которые могут иметь значение в будущем.

При оценке ЧСС указать минимальную, максимальную и среднюю ЧСС, количество эпизодов тахи- и брадикардии и сопоставить их с дневником (соответствует ли повышение ЧСС выполняемой нагрузке, адекватно ли снижается ЧСС ночью). При какой ЧСС изменяется сегмент ST, зависят ли аритмии от ЧСС.

План формирования заключения холтера (что должно быть отражено):

• дата и длительность холтеровского мониторирования,
• основной ритм и все эпизоды смены его источника,
• минимальная и максимальная ЧСС,
• минимальный и максимальный интервал RR,
• график распределения ЧСС за сутки (тренд ЧСС),
• по одному эпизоду всех видов нарушений ритма и проводимости,
• начало и конец пароксизмов (приступов) аритмии,
• несколько эпизодов пауз (длительного отсутствия сокращений),
• график распределения нарушений ритма и проводимости за сутки,
• по одному отрезку ЭКГ из всех эпизодов динамики ST-T,
• график распределения ST за сутки (тренд ST),
• распечатка ЭКГ-эпизодов, соответствующих маркерам на записи,
• другие заслуживающие внимания эпизоды.

В заключении повторяют многие параметры из итоговой таблицы.

ПРИМЕРЫ И ПОЯСНЕНИЯ

Нормальное заключение:

Отклонение:

Патология:

Нарушения ритма:

Объяснение: были зарегистрированы 116 наджелудочковых экстрасистол (они могут быть как предсердными, так и из АВ-узла. Источник нельзя точно различить по ЭКГ). Интервал сцепления — время от начала синусового (нормального) зубца Р до начала экстрасистолического зубца Р. Различный интервал сцепления указывает на различный источник экстрасистол (разные места возникновения).

• Куплет — это парная экстрасистола (2 экстрасистолы подряд).
• Триплет — 3 экстрасистолы подряд.
• 3 и более подряд экстрасистолы называются групповыми (залповыми).

Разговорное название групповой экстрасистолии (минимум 4 желудочковых комплекса) — «пробежка» пароксизмальной тахикардии. Научное название «пробежки» до 30 секунд, которая прекращается самостоятельно, — неустойчивая пароксизмальная тахикардия. Если она длится 30 секунд и дольше, то называется устойчивой.

ДИНАМИКА сегмента ST и зубца T

Нормальное заключение:

Патология:

Объяснение:

• депрессия (англ. depression) — снижение, опускание ниже изолинии (прямой линии) на ЭКГ. Противоположное понятие — элевация, подъем (англ. elevation);
• инверсия (англ. inversion) — смена полярности. Например, положительные зубцы T (направленные вверх) становятся в каком-то отведении отрицательными (направленными вниз), и наоборот.

ПРИМЕР ИТОГОВОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Объяснение:

• фибрилляция предсердий — это мерцательная аритмия. Хаотическое круговое распространение возбуждения по миокарду предсердий. Синусового ритма нет. Желудочки сокращаются нерегулярно и обычно учащенно;
• бигемения — правильное чередование нормальных желудочковых комплексов QRS и желудочковых экстрасистол в соотношении 1:1. Является частным случаем аллоритмии.

Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет также определить другие интересные показатели, например:

• вариабельность сердечного ритма,
• турбулентность сердечного ритма,
• наличие поздних потенциалов желудочков и предсердий.