Кардиология и ЭКГ

Здесь рассмотрим относительно частую наследственную аритмию, которую трудно обнаружить, но которая может легко стать причиной внезапной сердечной смерти пациента. И какой должна быть профилактика у спортсменов с «больным» геном.

Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ, catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, CPVT) — злокачественная генетически обусловленная аритмия, при которой нет никаких структурных изменений сердца (на УЗИ сердца все отлично) и нет нарушений на ЭКГ в покое (тоже все замечательно). Предполагаемая распространенность — 1 на 10 тыс.

Считается, что CPVT является причиной внезапной смерти у 12% людей, у которых потом патологоанатомическое скрытие не позволяет установить четкий диагноз, а также обнаруживается в 1.5% случаев внезапной смерти младенцев.

В этой статье я расскажу, что такое холтер (суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру) и какую информацию это исследование может дать для оценки риска внезапной сердечной смерти (ВСС).

Обычная ЭКГ записывается не более 10-15 секунд. За это время трудно «словить» редкие (преходящие) аритмии и нельзя оценить краткосрочные изменения ЭКГ (например, при физической нагрузке), поскольку пациент находится в покое. Поэтому была изобретена длительная фоновая регистрация ЭКГ, во время которой обследуемый ведет привычный для себя образ жизни.

Американский биофизик Норман Холтер (1914 — 1983) в 1952 году опубликовал первую работу по долгосрочному мониторингу ЭКГ, а в 1962 на рынке США впервые появилось переносное устройство для многочасовой записи ЭКГ. С тех пор длительное мониторирование ЭКГ называется холтеровским (в разговорной речи — холтер). Благодаря высокой информативности, безболезненности и простоте обследования холтер является важнейшим обследованием для выявления людей с повышенным риском внезапной сердечной смерти. В этой статье мы рассмотрим, какие параметры подсчитываются при холтере и как может выглядеть заключение.

Поздние потенциалы желудочков активно изучались в прошлые десятилетия. Сейчас их значимость для прогноза риска внезапной сердечной смерти сильно уменьшилась, но важно знать: если у обследуемого нет поздних потенциалов желудочков, то внезапная остановка сердца маловероятна.

Поздние потенциалы желудочков (ППЖ, Ventricular late potentials, VLPs) открыты в 1970-е годы. Это многочисленные (25-50 в секунду) кратковременные (суммарная продолжительность 40-180 мс, или 0.04-0.18 с) мелкие (не видимые глазом, 5-20 мкВ) колебания электрической активности в конечной части комплекса QRS (в конце сокращения желудочков) и в начальном отделе сегмента ST (сегмент ST отражает время между окончанием сокращения желудочков и их возвращением в нормальное, невозбужденное состояние).

Продолжаем разбирать обследования, позволяющие выявить повышенный риск внезапной остановки сердца (ВСС — внезапной сердечной смерти). Здесь поговорим про изменчивость зубца T на ЭКГ, как ее выявить и в чем польза обследования.

Альтернация зубца T, или альтернация Т-волны (от англ. alter — чередование, периодическое изменение), — это изменчивость высоты и формы зубца Т на ЭКГ. Зубец T отражает реполяризацию желудочков (их электрическое восстановление), что соответствует фазе расслабления миокарда желудочков сердца после сокращения.

Сегодня познакомимся с интервалом QT — параметром работы сердца на ЭКГ, отклонение которого (в любую сторону!) увеличивает риск внезапной сердечной смерти. Вы поймете, по какой причине западные врачи стараются назначать пациентам как можно меньше лекарств (в отличие от врачей на территории бывшего СССР).

Интервал QT относится к расшифровке ЭКГ. При его удлинении или укорочении увеличивается риск внезапной остановки сердца. Проверить «нормальность» своего интервала QT можно самостоятельно по специальным формулам. Для лучшего понимания данной темы желательно сперва прочитать статью про зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ.

Что такое интервал Q-T (интервал QT)? Интервал Q-T на ЭКГ содержит в себе три промежутка времени:

• комплекс QRS (электрическое возбуждение желудочков = их деполяризация. В это время мышечные волокна миокарда сокращаются и укорачиваются),
• сегмент S-T (состояние, когда оба желудочка уже полностью охвачены возбуждением, и ничего нового не происходит. На ЭКГ это прямая линия между концом желудочкового комплекса QRS и началом зубца T. Мышечные волокна миокарда остаются укороченными и сокращенными),
• зубец T (восстановление электрического состояния покоя желудочков = их реполяризация. В это время мышечные волокна миокарда расслабляются и удлиняются).

В этой статье постараемся собрать воедино известные факторы риска внезапной сердечной смерти на основе научных данных.

Есть 3 группы факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС):

• на уровне организма (на уровне одной или нескольких систем организма, например, сахарный диабет),
• на уровне одного органа и его сосудов (болезни сердца и коронарных артерий, например, инфаркт миокарда),
• на уровне клеток и тканей (отклонения в параметрах работы клеток сердца, например, генетический дефект работы ионных каналов).

Все факторы риска взаимосвязаны. Если человек длительно вел нездоровый образ жизни и/или у него есть заболевание сердца, то будут и патологические отклонения, заметные как минимум на микроуровне (в микроскоп). Лишь в случае первичных электрических болезней сердца (первичных каналопатий) генетические нарушения функций ионных каналов клеток сердца могут сильно повышать риск внезапной сердечной смерти БЕЗ каких-либо сопутствующих факторов риска на уровне организма и органа (в этих случаях на ЭКГ и УЗИ сердце выглядит абсолютно нормально, и нужны более сложные методы обследования: электрофизиологическое исследование сердца, генетические методы и др.).

Продолжаем разбираться, как можно проверить и оценить регуляцию сердечной деятельности нервной системой. Если автономная нервная система неадекватно (запоздало, недостаточно) реагирует на потребности сердца в кислороде, то не успеет вовремя и в нужной степени ускорить кровоток в сердечных артериях, что приведет к ишемии (недостатку кислорода) в миокарде, повысит риск опасных аритмий и внезапной остановки сердца.

Здесь поговорим про менее значимый показатель — барорефлекторную чувствительность. В клинической практике она определяется редко, поэтому данная статья носит в основном теоретический характер на тему «как это устроено в организме». Если у вас мало времени, переходите к выводам в конце статьи и к следующим материалам цикла про внезапную сердечную смерть.

Барорефлекторная чувствительность — это уменьшение ЧСС (частоты сердечных сокращений) при росте АД (артериального давления), и наоборот (увеличение ЧСС при падении АД), которое происходит из-за влияния нервной системы, получающей информацию от рецепторов давления крови в артериях и венах. Другими словами, барорефлекторная чувствительность — это торможение работы сердца при росте АД, и ускорение при падении АД.

В предыдущей статье мы разбирались с вариабельностью сердечного ритма (ВСР), позволяющей оценить влияние нервной системы на ритм сердца. Для определения ВСР необходим постоянный синусовый ритм. Но как быть, если у пациента при синусовом ритме возникают единичные желудочковые экстрасистолы? В этом случае можно определять турбулентность ритма сердца.

Турбулентность ритма сердца (ТРС, турбулентность сердечного ритма, HRT, heart rate turbulence, от англ. turbulence — бурность, неистовство) заключается в краткосрочных изменениях ЧСС (частоты сердечных сокращений) после спонтанных (самопроизвольных) одиночных желудочковых экстрасистол.

Все знают, что здоровое сердце должно сокращаться ритмично — через равные промежутки времени. Если мы проверим пульс, то удостоверимся в регулярных сокращениях сердца. На самом деле все сложнее. В норме постоянно наблюдаются периодические укорочения и удлинения интервалов времени между сокращениями. Такая небольшая нестабильность в промежутках называется вариабельность сердечного ритма (ВСР). В норме ВСР должна быть высокой. И наоборот, чем стабильнее (одинаковее) промежутки времени между нормальными сокращениями, тем хуже для пациента, тем выше его риск внезапно умереть. В этой статье мы разберем, что такое вариабельность сердечного ритма, из каких компонентов она состоит, как рассчитывается и для чего используется (в том числе профессиональными спортсменами для оценки требуемого периода восстановления после нагрузок).

Известно, что сердце обладает автоматизмом — оно способно сокращаться само по себе, без всякого влияния нервной системы. Поэтому бьющееся сердце служит одним из символов жизни. Считается, что в покое преобладает тормозящее влияние парасимпатического отдела автономной нервной системы, поскольку при перерезке всех нервов к сердцу его ЧСС (частота сердечных сокращений) увеличится.

Напомню, что автономная (вегетативная) нервная система имеет 2 отдела. Симпатический отдел регулирует (стимулирует) работу организма в период стресса и нагрузок, а парасимпатический отвечает за период отдыха и покоя. У них противоположные задачи, поэтому они обязаны работать четко и согласованно.